Parliamo di infarto e patologie cardiovascolari - Di Nadia Clementi

Il Cardiologo dott. Roberto Bettini ci dà una ampia spiegazione della problematica. Prima parte

Le malattie cardiocircolatorie sono tuttora una delle più frequenti cause di morte.
Ogni anno molte persone subiscono un infarto del miocardio.
Nella maggior parte dei casi l’infarto è la conseguenza di uno stile di vita non sano, sovrappeso, fumo, consumo di alcool, diabete mellito, colesterolo, scarso movimento, sport eccessivo, alta pressione sanguigna e in particolare lo stress sono alcuni dei fattori di rischio che possono portare a infiammazioni delle pareti dei vasi sanguigni, e concorrere all’insorgere della temuta aterosclerosi o peggio ancora essere l’elemento scatenante di infarto o ictus.
 
Il dott. Roberto Bettini, esperto in Cardiologia Riabilitativa e Preventiva, in questa intervista ci fornirà  importanti informazioni e chiarimenti in merito alle Malattie Cardiovascolari.

Dottor Bettini, perché tanto interesse per le Malattie Cardiovascolari?
«Il grande interesse per le Malattie Cardiovascolari (MCV) deriva dal fatto che nel mondo ad esse viene attribuito il 30% del totale dei decessi (circa 17 milioni ogni anno)».
 
 ORGANI COLPITI DALLE MALATTIE DELL’APPARATO CARDIOVASCOLARE 
(Figura 1) 
 
«Le MCV sono la principale causa di morte e di disabilità e tra esse le malattie cardiache hanno un enorme rilievo in particolare la cardiopatia ischemica (malattia coronarica) che è la più frequente e determina quasi il 50% di tutte le morti nelle nazioni industrializzate e il 25% di quelle nei Paesi in via di sviluppo.
«In Italia le MCV causano quasi la metà della mortalità generale e la sola cardiopatia ischemica, presente nel 4% della popolazione (circa 2.000.000 di soggetti), è a sua volta responsabile del 35% dei decessi dovuti alle MCV (circa 70.000-80.000 casi all’anno).
«L’infarto miocardico, che è la manifestazione più temuta della cardiopatia ischemica, si calcola che colpisca in Italia almeno 120.000-160.000 soggetti ogni anno e il 25% non sopravvive. Lo stroke (ictus e altri insulti cerebrovascolari) ha una incidenza in Italia di circa 200.000 casi ogni anno, di cui circa l’80% è rappresentato da nuovi pazienti, con un impatto sulla mortalità a 30 giorni del 20% dopo stroke ischemico e del 50% dopo stroke emorragico. La prevalenza e l’assorbimento di risorse economico-sanitarie delle MCV sono destinati ad aumentare negli anni e a costituire la principale fonte di spesa sanitaria e di diminuzione della produttività nella popolazione italiana in età lavorativa.
«Tutto questo credo sia sufficiente per capire l’interesse generale sull’argomento.»
 
Le cifre che ha citato sono impressionanti e vale la pena saperne di più. Dottore ci spiega brevemente cos’è un infarto?
«Il termine infarto viene spesso usato dai non addetti ai lavori in maniera inappropriata per indicare un grave malore sia cardiologico che non cardiologico compresa la morte improvvisa. In realtà è più corretto il termine generico di attacco cardiaco per indicare gravi eventi di origine cardiaca quali angina di petto, infarto cardiaco, grave aritmia cardiaca o arresto cardiaco che determinino o meno morte improvvisa.
«Prima di spiegare il termine infarto propriamente detto dobbiamo ricordare che il cuore (Fig. 2) è una vera e propria pompa muscolare a forma di cono |divisa in quattro cavità (due atri e due ventricoli), fornita di un sistema autonomo di attivazione elettrica (sistema di eccitoconduzione Fig. 3) e di una circolazione sanguigna (sistema coronarico).»
 
 ANATOMIA DEL CUORE  -  SISTEMA DI ECCITOCONDUZIONE DEL CUORE

Figura 2 - Figura 3
 
«Questa pompa si attiva più di centomila volte al giorno ed è adatta a spostare grandi quantità di sangue dal distretto venoso a quello arterioso per ossigenare tutti gli organi e i tessuti del nostro corpo (più o meno l’equivalente del peso di una grossa nave nell’arco della nostra vita) e questo enorme lavoro è possibile solo se il tessuto muscolare cardiaco (miocardio) viene perfuso a sua volta dal sangue attraverso le arterie coronarie (Fig. 4) che nascono dall’aorta e decorrono sulla superficie del cuore.» 
 
 SISTEMA CORONARICO  

 Figura 4
 
«Infatti come una vecchia caldaia aveva bisogno di legna e di ventilazione per sviluppare calore e produrre il vapore che muoveva gli stantuffi del treno così il miocardio deve obbligatoriamente prelevare dal sangue mattoni energetici (combustibile) e ossigeno (comburente) per esercitare la attività di contrazione (sistole).
«In condizioni patologiche (aterosclerosi) le arterie che perfondono tutti gli organi vitali ed in particolare il miocardio vanno incontro a fatti degenerativi che comportano l’indurimento della parete e la formazione di incrostazioni all’interno del lume (placca aterosclerotica Fig. 5) con conseguente riduzione graduale del flusso ematico.»
 
 PLACCA ATEROSCLEROTICA

Figura 5
 
«In queste condizioni può succedere più facilmente che un grumo di sangue (trombo) formandosi sulla superficie della placca possa occludere stabilmente o transitoriamente l’arteria compromettendo l’ossigenazione cellulare.
«Infarto cardiaco è la conseguenza di una critica riduzione della perfusione e della ossigenazione, in un distretto più o meno esteso del miocardio, sufficientemente prolungata da determinare la morte (necrosi) delle cellule muscolari con danno irreversibile della contrattilità distrettuale e quindi con possibilità di compromissione di vario grado della funzione di pompa del cuore che può perdurare per il resto della vita.» (Fig. 6)
 
 INFARTO CARDIACO 
 
Figura 6  
  
 «Questo evento è purtroppo tutt’ora gravato da un’alta incidenza di morte improvvisa per arresto cardiocircolatorio all’esordio e di gravi menomazioni a distanza di tempo qualora non sia possibile trattarlo tempestivamente con terapie efficaci (terapia farmacologica, trombolisi, angioplastica, by-pass ecc….).»
 
Cos’è un arresto cardiaco e come avviene?
«L’arresto cardiocircolatorio può essere determinato da molte cause (eventi cardiaci, ictus, traumi, folgorazione, annegamento ecc…) ma qui per ovvia esigenza di semplificazione ci limitiamo al campo strettamente cardiologico.
«Il cuore è un organo vitale che deve funzionare per tutta la durata della vita senza alcuna interruzione anche solo momentanea, per questo il miocardio, come dimostra l'elettrocardiogramma (Fig. 7), gode di una caratteristica singolare che è la capacità di attivarsi elettricamente in maniera autonoma realizzando la contrazione (sistole) e il rilasciamento (diastole) delle sue cavità (atri e ventricoli) ad intervalli il più possibile regolari con frequenza, lenta (bradicardia) o rapida (tachicardia), che varia a seconda delle necessità di ossigenazione dei tessuti.»
 
 ELETTROCARDIOGRAMMA NORMALE  
Figura 7
 
«Quando per condizioni di varia natura si verifica una attivazione anomala ad essa corrisponde una irregolarità (aritmia) nella sequenza delle sistoli. Le aritmie sono classificate a seconda del distretto cardiaco da cui prendono origine (aritmie atriali o ventricolari) e a seconda delle loro caratteristiche intrinseche (extrasistole, tachiaritmia, fibrillazione atriale, fibrillazione ventricolare, blocco cardiaco); alcune aritmie sono innocue, altre sfavorevoli e altre pericolose.
«L’arresto cardiocircolatorio è un evento drammatico spesso letale e per lo più imprevedibile caratterizzato dalla sospensione totale della circolazione sanguigna che si può verificare in numerose condizioni patologiche del cuore (malattia coronarica, infarto cardiaco, cardiomiopatie note o misconosciute, anomalie elettriche cardiache, assunzione di sostanze ecc…).
«In una minoranza di casi è determinato da una condizione di grave sofferenza cardiaca con sospensione improvvisa della contrazione muscolare in presenza di attività elettrica normale (dissociazione elettromeccanica). Nella maggioranza dei casi è determinato da una turba severa dell’attività elettrica cui consegue una grave aritmia: nel 15% dei casi è un blocco  cardiaco che improvvisamente riduce o sospende la genesi o la progressione degli impulsi elettrici.» (Fig. 8)
 
 BLOCCO CARDIACO
 
Figura 8
 
«Nell’85% dei casi è una tachiaritmia che realizzando impulsi elettrici frequentissimi, tumultuosi o addirittura completamente scoordinati (fibrillazione ventricolare), determina la mancanza delle sistoli e la sospensione totale della funzione di pompa.» (Fig. 9).
 
 FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
 
Figura 9
 
«In ambedue queste eventualità il sangue non viene pompato nel resto del corpo con gravi conseguenze generali e con danni che sono più gravi a carico degli organi che consumano più ossigeno cioè cervello e cuore.
«In condizioni di arresto cardiocircolatorio si calcola che la perdita di coscienza sia quasi immediata, che la cessazione dell’attività respiratoria sopravvenga entro 30 secondi e che la mancanza di apporto di ossigeno alle cellule produca danni cerebrali irreversibili entro 4 minuti (anossia cerebrale) mentre col passare del tempo anche il cuore perde ogni capacità di ripresa delle sue funzioni.
«Da questo si può capire come sia fondamentale prevenire, identificare e curare adeguatamente tutte le cardiopatie che possono determinare un arresto cardiocircolatorio.
«Peraltro se si verifica questa drammatica fatalità, le speranze di sopravvivenza e di mantenimento dell’integrità degli organi vitali restano legate alla rapidità ed all’appropriatezza del soccorso e quindi anche alla diffusione di cognizioni di rianimazione a livello di popolazione.»
 
Ha citato l’ictus, può dirci cosa si indica con questo termine?
«Il termine ictus indica la conseguenza di un critico ipoafflusso di sangue a un distretto cerebrale con gravi conseguenze permanenti o di lunga durata, mentre il termine di attacco ischemico transitorio (TIA) indica le forme minori reversibili nell’arco di 24 ore.
«Il termine onnicomprensivo di stroke viene usato per indicare tutte le forme di compromissione del circolo cerebrale indipendentemente dalla causa, dal tipo di compromissione e dalla durata. Il tessuto nervoso cerebrale è particolarmente sensibile alla carenza di ossigeno sia essa riferibile a ragioni generali, cardiache e cerebrovascolari.
«Lo stroke può essere determinato dalla intrinseca debolezza congenita, di un segmento di un’arteria cerebrale (aneurisma congenito) che va incontro a rottura, dalla malattia degenerativa aterosclerotica che determina alterazioni a carico delle arterie cerebrali con trombosi e/o emorragie o infine da un grumo di sangue mobile (embolo) a partenza per lo più cardiaca.
«L’emorragia cerebrale, la formazione di un grumo di sangue adeso alla parete dell’arteria (trombo) e l’arrivo da altro distretto di un embolo occludente hanno in comune il fatto di determinare grave ipossia e alterazioni metaboliche cellulari per cui, nel giro di qualche minuto, le cellule nervose (neuroni) vanno incontro a danni irreversibili fino alla morte cellulare (necrosi).»
 
«Essendo il cervello l’organo vitale da cui dipende la motilità, la coscienza, la percezione sensoriale e l’elaborazione cognitiva, in corso di stroke sopravvengono menomazioni gravissime che spesso compromettono irreparabilmente la vita lavorativa e di relazione del soggetto colpito.
«I sintomi principali sono: cefalea con vomito vertigine e perdita di equilibrio, intorpidimenti periferici, turbe di percezione di attenzione di memoria e altri deficit cognitivi, farfugliamenti, afasia, amnesia cui si possono associare asimmetria labiale o oculare, paralisi di un arto o di tutta una metà del corpo o di ambedue gli arti inferiori. Nei casi più gravi la sospensione della funzione respiratoria può risultare fatale in brevissimo tempo.»
 
«Lo stroke (200.000 casi ogni anno in Italia di cui 80% in nuovi soggetti), oltre a essere gravato da un altissimo rischio di morte (20% per stroke ischemico, 50% per stroke emorragico) rappresenta anche la prima causa d’invalidità e la seconda di demenza con perdita dell’autosufficienza.
«Come l'infarto cardiaco così lo stroke di cui si abbia contezza costituisce un’urgenza medica indifferibile e richiede l’immediato ricorso a cure mediche in ambiente adeguato.
«L'obiettivo è la conferma della diagnosi per istituire provvedimenti terapeutici idonei e tempestivi atti a ridurre al minimo le conseguenze dell’ipossia cerebrale nel distretto colpito e a scongiurare la possibilità di aggravamento o recidive.
«Le politiche sanitarie nazionali e regionali danno una grande rilevanza alla prevenzione con notevoli miglioramenti in termini di mortalità e morbilità ma al fine di massimizzare la qualità della vita dopo un episodio di stroke è indispensabile siano fornite anche raccomandazioni sull’accesso e sull’erogazione di servizi riabilitativi efficaci.»
 
Dottor Bettini, l’angina di petto è una malattia? Come la riconosciamo?
«Abbiamo detto che l’aterosclerosi è una patologia degenerativa cui vanno incontro negli anni le pareti delle arterie con formazione di incrostazioni che compromettono il flusso ematico, l’ossigenazione e quindi i processi metabolici cellulari, riducendo l’efficienza degli organi interessati (cuore, aorta, cervello, reni, arti inferiori) e determinando MCV di vario tipo ciascuna caratterizzata da sintomatologia specifica che ne rende possibile il riconoscimento.
«L’angina di petto o angor, anche se spesso il termine viene utilizzato impropriamente come sinonimo di malattia, è in realtà il sintomo guida della cardiopatia ischemica e come tale deve essere riconosciuto dal paziente che solo così può essere indotto a sottoporsi a cure adeguate.
«Trattasi di un dolore descritto come costrittivo o oppressivo o urente che spesso, ma non sempre, insorge durante un evento che aumenta il fabbisogno di ossigeno del cuore (sforzo fisico, forte emozione, crisi ipertensiva, aritmia o altro), si localizza profondo dietro lo sterno con estensione a sbarra trasversale al torace e può irradiarsi alla mandibola o alle braccia e, nei casi di angina da sforzo stabile, regredisce dopo alcuni minuti.
«Viene descritto per lo più di intensità insopportabile tanto che può accompagnarsi a senso di panico, sudorazione profusa, nausea, debolezza, sincope. In corso di angina dovrebbe essere sempre possibile registrare l’elettrocardiogramma che può rivelare alterazioni tipiche che facilitano l’inquadramento diagnostico.» (Fig. 10)
 
 ANGINA DI PETTO 

Figura 10
 
«L’angina tipica che abbiamo descritto è identificabile con sufficiente certezza ma sono molto frequenti forme atipiche in cui il sintomo si presenta con caratteristiche, localizzazione, intensità e durata tutt’affatto differenti e per di più senza le alterazioni elettrocardiografiche diagnostiche.
«Purtroppo queste forme possono indurre in errore anche il medico esperto ed è per questo che in caso di sintomi di dubbia interpretazione si attuano protocolli diagnostici con indagini seriate nell’ambito di una breve osservazione al Pronto Soccorso.
«Deve essere chiaro a tutti che il sospetto fondato o il chiaro riconoscimento di una crisi di angina di petto non deve essere trascurato in alcun modo. Solo la tempestiva consultazione di un medico cardiologo esperto che sia in grado di confermare o smentire, anche con indagini strumentali, la presenza di una cardiopatia ischemica permette di prendere i provvedimenti terapeutici più idonei e moderni in grado di ridurre o addirittura annullare i rischi potenzialmente letali di questa malattia.»
 
Quindi angina di petto e infarto sono espressioni della stessa malattia ma ci dica, se si sospetta un infarto cosa si deve fare? Quali sono le procedure di primo soccorso in attesa dell’arrivo dell’ambulanza?
«Bisogna premettere che per un soggetto colpito da infarto cardiaco:
a) Il tempo è vita intendendo che un soggetto su quattro colpiti muore generalmente per arresto cardiaco prima di arrivare in ospedale, e che la sopravvivenza è favorita dalla rapidità del ricovero;
b) Il tempo è muscolo intendendo che la compromissione o meno della capacità contrattile del ventricolo, fenomeno irreversibile, dipende dalla precocità del trattamento in ambiente ospedaliero idoneo;
c) la guida autonoma di veicolo o il trasporto da parte di congiunti solerti ma ignari di manovre cardiorianimatorie sono universalmente riconosciuti essere fattori di alto rischio di decesso precoce dell’infartuato per lo più per arresto cardiocircolatorio in itinere. Tale tragica evenienza può essere scongiurata solo dall’allerta tempestivo del personale di soccorso addestrato in grado di effettuare il trasporto in condizioni di sicurezza.
«Per l’infarto questi concetti sulla cronologia e la modalità del soccorso devono essere diffusi tra i cittadini e devono condizionare in maniera consapevole la condotta da parte di ogni soggetto coinvolto.»
 
Cosa fare in attesa del soccorso?
«Sia in un coronaropatico noto che in un soggetto presunto sano una crisi di angina di petto tipica prolungata o un dolore toracico atipico ma di intensità rilevante che non risulta facilmente interpretabile, soprattutto se accompagnato da segni di interessamento generale, deve far considerare l’eventualità di un infarto.
«Se il sospetto appare fondato il paziente deve essere tranquillizzato e posto tempestivamente a riposo in posizione distesa e deve essere immediatamente allertato il sistema 118. Nell’attesa dell’arrivo dei soccorritori può essere somministrata, a scopo antiaggregante piastrinico, una compressa di Acido Acetilsalicilico (Aspirina) solo se il paziente non assumeva già un trattamento di questo tipo.
«Inoltre è bene reperire una eventuale documentazione clinica cardiologica pregressa, se esistente, che potrà essere utile ai medici del Pronto Soccorso e allo Specialista Cardiologo che dovrà decidere in merito alla conferma del sospetto diagnostico e alla terapia più idonea sia essa farmacologica mediante l'infusione di farmaci che sciolgono il trombo (trombolisi) o interventiva (angioplastica coronarica o by-pass).» (Fig. 11, 12)
 
 ANGIOPLASTICA CORONARICA 
 
Figura 11
 
 BAY-PASS AORTOCORONARICO
Figura 12
 
«Si deve tenere a mente che il trasporto del soggetto in regime di sicurezza e nel più breve tempo possibile in ambiente ospedaliero idoneo è il fattore che migliora più efficacemente la prognosi riducendo la futura disabilità.»
 
Dopo l’arresto cardiaco le probabilità di sopravvivenza del paziente sono minime, a meno che i testimoni non lo sappiamo riconoscere. Ma allora, quali sono i sintomi dell’arresto cardiaco?
«La conoscenza dei sintomi fondamentali è importante perché può permettere ai testimoni di distinguere l’arresto cardiaco da altri malori e, nei limiti delle loro capacità e delle condizioni ambientali, di intervenire in maniera più tempestiva a soccorso della vittima:
a) perdita di coscienza: determina generalmente la caduta e l’immobilità del soggetto e si accerta chiamandolo a voce alta e scuotendolo delicatamente per suscitare una eventuale reazione;
b) sospensione dell’attività respiratoria: si accerta liberando le vie aeree superiori da eventuali corpi occludenti tenendo poi il capo del soggetto in posizione iperestesa e cercando con attenzione se siano veramente assenti espansioni del torace, rumori espiratori o movimenti d’aria in uscita dalla bocca che possano essere ritenuti segni di mantenimento della funzione respiratoria spontanea;
c) mancanza di circolazione sanguigna: si accerta cercando di reperire il polso arterioso periferico che generalmente risulta meglio apprezzabile sul collo in corrispondenza delle arterie carotidi.
«La condizione di non coscienza autorizza da parte dei testimoni l’immediata attivazione telefonica del sistema di emergenza (118) o di rianimazione avanzata mentre l’assenza di respirazione e di circolazione deve determinare al più presto il ricorso alle manovre di rianimazione cardiorespiratoria, come possibili in quel contesto, che non vanno interrotte per nessuna ragione prima dell’arrivo dei soccorritori i quali procederanno se necessario alla defibrillazione elettrica e alla rianimazione avanzata.»
 
 CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA

Figura 13 - ALLARME-BLS-DEFIBRILLAZIONE-ACLS
 
«Questo schema validato a livello internazionale viene chiamato Catena della Sopravvivenza ed è dimostrato che, pur dipendente dal grado di conoscenza dei testimoni in fatto di pratiche rianimatorie e dalle condizioni ambientali, è l’unico che permette risultati di sopravvivenza significativi.(Fig. 13).
«Aggiungo che per alcune aritmie (blocco cardiaco, tachicardia ventricolare) è possibile sperare nell’interruzione con ripristino di una circolazione sufficiente nel corso dell’intervento rianimatorio. Per la fibrillazione ventricolare, aritmia di gran lunga la più frequente nei casi di arresto cardiaco, l’interruzione e quindi la resuscitazione del soggetto può avvenire solo con l’impiego del defibrillatore elettrico.»
 
La cardiologia registra evoluzioni continue, sia grazie alle nuove tecniche di indagine delle patologie cardiovascolari che per le competenze mediche sviluppate. Ritiene che vi sia stato un punto di svolta negli ultimi anni?
«Fu per merito del Professor Angelo De Gasperis che, a partire dagli anni '50, si comprese in Italia l’enorme importanza della Cardiologia e Cardiochirurgia che da allora acquisì dignità autonoma di alto rilievo nell’ambito delle scienze mediche. A Milano è del 1956 il primo intervento a cuore aperto, del 1963 la prima sostituzione valvolare cardiaca con protesi artificiale e del 1967 la prima Unità Coronarica nell'anno del primo trapianto cardiaco operato a Città del Capo da Christiaan Barnard.
«Nel 1977 per merito di Andreas R. Gruentzig cominciò nel mondo l’era della angioplastica coronarica percutanea transluminare che dal 1986 si avvalse del posizionamento dei divaricatori arteriosi (stent) per mantenere pervio il lume dell’arteria coronaria dopo la dilatazione della stenosi operata da un palloncino gonfiato più volte all’estremità del catetere inserito nel corso di un normale cateterismo.
«Nel 1983 dalla collaborazione dell'Associazione Nazionale dei Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) con l’Istituto Mario Negri è nato Il Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI), grande rete collaborazionale di centri clinici nel campo cardiovascolare alla quale è riconosciuto a livello mondiale il merito di aver rivoluzionato l’approccio terapeutico dell’infarto acuto. 
«Queste sono le tappe fondamentali della cardiologia che io ho vissuto per esperienza diretta nella mia carriera di cardiologo. Al di là delle performance scientifiche può apparire difficile per i non addetti ai lavori capire i vantaggi reali ottenuti dal paziente. Basti pensare che all’inizio degli anni ’70 la mortalità ospedaliera per infarto cardiaco era attorno al 14-18% in reparto cardiologico e molto superiore in reparto internistico e l'iter clinico si protraeva per 6 mesi. Attualmente la mortalità ospedaliera per infarto è ridotta al 4-6%, l’ospedalizzazione è spesso inferiore a una settimana e il paziente 20 giorni dopo il dolore stà facendo ginnastica aerobica pesante presso il Centro di Riabilitazione.»
 
Quale la situazione in Trentino? E come sono attrezzati i nostri ospedali?
«Ritengo che nella Provincia Autonoma di Trento si pratichi attualmente sul malato acuto una cardiologia e cardiochirurgia di altissimo livello della quale possiamo andare fieri cui fa seguito una sufficiente disponibilità di programmi di riabilitazione cardiologica sia residenziale che domiciliare.
«Deve sicuramente essere migliorato il confort durante la degenza, ma questo non dipende dagli operatori sanitari, e con l’impegno di tutti può essere migliorata la cardiologia territoriale realizzando una rete ambulatoriale pubblica e privata nella quale venga sufficientemente garantita al paziente la necessaria continuità assistenziale anche in funzione della esigenza sempre più pressante di ridurre la durata dei ricoveri nei reparti specialistici.
 
Nadia Clementi n.clementi@ladigetto.it
(Fine prima parte - Segue a breve l’intervista del dott. Bettini dedicata alla prevenzione dell’infarto e malattie cardiovascolari»