Diagnosi e cura delle malattie della prostata – Di Nadia Clementi

Ne parliamo con il dott. Valentino Vattovani, medico Chirurgo urologo presso l’ospedale S. Chiara di Trento

Il dott. Valentino Vattovani.

In questa intervista il dott. Valentino Vattovani, specialista urologo presso il servizio ospedaliero S. Chiara di Trento, affronterà un argomento di grande attualità che interessa da vicino tutta la popolazione maschile, in particolare in età adulta.
Ci riferiamo alla diagnostica precoce delle patologie della prostata, uno di quegli organi che tutti gli uomini farebbero bene a tenere sotto controllo.
In moltissimi casi prestare attenzione ai segnali che il corpo invia, siano essi sopportabili o più intensi (come per esempio il bruciore acuto durante la minzione, accompagnato da febbre o da sangue visibile nelle urine), potrebbero essere sufficienti a evitare complicazioni che potrebbero compromettere l’insorgenza di malattie ben più gravi.
È noto che il tumore alla prostata interessa una percentuale considerevole degli uomini sopra i cinquant’anni e presenta un tasso di mortalità ancora significativo, nonostante la sempre crescente diffusione delle pratiche di prevenzione.
Per saperne di più ci siamo rivolti al dott. Valentino Vattovani, particolarmente esperto in questo campo da molti anni.

Dott. Valentino Vattovani come prima domanda le chiediamo di spiegare brevemente cos’è la prostata.
«La prostata è un organo che posseggono esclusivamente i mammiferi maschi. Sta sotto la vescica alla quale si prostra ed è ben nascosta e adesa all’osso del pube che le sta davanti. Da neonati è grande come una nocciolina se non meno, mentre da adulti la normale dimensione è quella di una castagna, ma ci sono casi in cui arriva ad essere paragonabile ad un’arancia o ad un pompelmo. Cresce grazie all’ormone maschile testosterone.
«È un organo con diverse funzioni: muscolare e ghiandolare. Muscolare in quanto normalmente è contratta e così facendo chiude come un manicotto il canale uretrale per lo scarico della pipì, innescando un meccanismo di rilassamento/riempimento della vescica.
«Quando la prostata si rilassa permette alla vescica di contrarsi e di far fuoriuscire la pipì.
«Una forte contrazione della prostata e delle strutture circostanti è la base invece dell’emissione dello sperma. La prostata infatti è anche la ghiandola che produce una parte importante del liquido di cui necessitano gli spermatozoi per vivere e mantenersi attivi.»
 

 
Quali sono le principali patologie che colpiscono la prostata? E quali le cure consigliate?
«Per le infiammazioni generalmente la terapia è antiinfiammatoria/antibiotica.
«Quando la prostata è poco aumentata di dimensioni o si è indurita, il trattamento si basa su farmaci rilassanti specifici o derivati da piante; in caso di significativo ingrossamento invece su farmaci che rendono il testosterone meno attivo.
«In caso di inefficacia della terapia o insofferenza nei confronti degli effetti collaterali, si va ad operare l’organo disostruendo con un sottile strumento il canale urinario oppure procedendo chirurgicamente.»
 
 Nelle immagini che seguono, endoscopia e frustoli prostatici estratti.
 
«TURP» ossia resezione prostatica trans uretrale - Intervento endoscopico
 
 
Immagine del canale prostatico occluso per la crescita della stessa - Frammenti di prostata estratti.
 
«In caso di malattie tumorali, se il cancro è localizzato dentro l’organo e l’aspettativa di vita è almeno di dieci anni si può rimuovere la prostata, anche con l’ausilio del robot Da Vinci che è uno dei fiori all’occhiello della Sanità Trentina.
«Il robot, condiviso anche con gli altri reparti chirurgici dell’ospedale S. Chiara, rappresenta lo strumento di chirurgia miniinvasiva laparoscopica più moderno e innovativo in uso a Trento da gennaio 2012.
«Preme far sapere che in soli due anni siamo diventati il sesto Centro Robotico per importanza in Italia su circa sessanta presenti e che sono in costante aumento.
«Proprio pochi mesi fa, presso il Muse, ci siamo confrontati nel primo convegno dedicato alla chirurgia robotica in Trentino, documentando i significativi miglioramenti nella degenza, in particolare, si sono ridotte le complicanze con un ritorno più precoce alle normali attività.
«Ovviamente il Robot non è indicato per ogni tipologia d’intervento, si aggiunge alla chirurgia tradizionale e laparoscopica.»
 

Nella foto, il robot Da Vinci di Trento durante un intervento.

«In alternativa è possibile sterilizzare il tumore con la radioterapia/brachiterapia.
«In caso di malattia già propagata oltre la prostata le cure sono farmacologiche: si inizia con la rimozione del testosterone per poi andare verso la chemioterapia vera e propria. Questi malati avranno in seguito bisogno di supporto con particolari cateteri per ovviare alle eventuali difficoltà nella fuoriuscita dell’urina.»
 
Quali sono le principali cause che possono dare origine alle patologie della prostata?
«Per ordine di importanza senza dubbio l’età: il progressivo aumento di volume e indurimento della prostata può rendere la vita e le notti un inferno!
«Poi la familiarità: per esempio chi ha avuto uno o più parenti affetti da neoplasia dalla prostata, tanto più se sotto i 55 anni, rischia di essere colpito dalle stesse patologie.
«Anche lo stile di vita ne può essere causa: in particolare un eccesso di grasso riesce ad alterare il nostro metabolismo e questo non giova alla prostata che è sensibile all’assetto ormonale. Inoltre avere un giro vita oltre i 102 cm, così come l’ipertensione, la sedentarietà o l’aver condotto una vita irregolare o con numerosi partner non giova alla salute della prostata.»
 
Quali sono i sintomi a cui il paziente deve fare attenzione? E se la prostata risulta ingrossata? Cosa può voler dire e cosa si deve fare?
«I sintomi urinari sono dati dalla vescica: da giovani è elastica, tiene tranquillamente mezzo litro di urina e si svuota del tutto. Bevendo un litro di acqua basteranno 2-3 visite al bagno.
«Via via che aumentano i problemi in quanto la prostata si ingrandisce e ostacola lo scarico della pipì o si indurisce, la capacità della vescica si riduce sempre più in quanto si irrobustisce e perde capacità e elasticità.
«Per eliminare lo stesso litro d’acqua le visite al bagno dovranno essere anche dieci o più, di notte come di giorno, spesso con urgenza e senza la possibilità di aspettare molto.
«La fase successiva per chi non prende provvedimenti sarà il blocco del sistema urinario, che quindi necessita del catetere, ossia di un tubetto che inserito nel canale urinario va a pescare l’urina dalla vescica e la fa transitare all’esterno.
«Si tratta di un’esperienza molto dolorosa che è meglio evitare e si può arrivare alla sofferenza renale per la mancata uscita della pipì.»
 
 
Prostata normale e prostata ingrossata, in disegno e in foto.
 
Quando è opportuno consultare un urologo?
«Se la propria qualità di vita peggiora per il numero di visite al bagno, in caso di febbre con sintomi ai genitali o alla vescica, in caso di sangue nell’urina o nello sperma bisognerebbe farsi visitare. In ogni caso dopo i cinquant’anni con un minimo di regolarità.
«I progressi della medicina sono stati molti e in tutti i campi. E’ un peccato che tanti si abituino o considerino normale il progressivo aumento della frequenza delle visita al bagno di notte e di giorno, in quanto così è stato tramandato dai loro genitori e nonni.
«Si può fare molto. L’apparato genitale maschile ha bisogno certo di meno manutenzione di quello femminile, per lo più in giovane età. E la vecchia visita militare scopriva molte piccole alterazioni curabili.
«Oggi in età matura anche il maschio ha bisogno di qualche revisione. L’urologo/andrologo è il corrispettivo del ginecologo per la donna: in futuro anche i maschi impareranno che si può vivere meglio non solo affidandosi al proprio destino.
«Del resto le visite sono mirate e di solito brevi: 10-15 minuti non dovrebbero incutere tanto timore.»

Flusso urine.

Quali sono gli esami opportuni per un inquadramento diagnostico?
«Per avere un buon quadro generale diagnostico, sono necessari: l’esame delle urine, un’ecografia renale e vescicale a vescica piena con residuo. Eventualmente a giudizio del medico di medicina generale potranno essere richiesti anche esami ematici aggiuntivi, come il PSA totale (Antigene Prostatico Specifico) e la creatinina sierica che rileva il funzionamento complessivo dei reni »
  
A proposito del PSA (Antigene Prostatico Specifico) effettuato sul sangue, si tratta di un esame molto utile ma in alcuni casi non sufficiente, perché?
«Questo è un tema molto caldo, basti pensare che nel 1970 il suo scopritore, il biologo Richard Ablin, ne ha rinnegato l’uso attuale per gli alti costi economici e umani che ha portato un aumentato numero di diagnosi di tumore alla prostata e trattamenti associati.
«Il PSA totale è una proteina che la prostata produce per rendere lo sperma completamente liquido dopo alcuni minuti dall’emissione favorendo così i movimenti degli spermatozoi.

Esame urine.

«Non è voluto l’assorbimento del PSA tot. nel sangue, essendo progettato per uscire dall’organismo. L’età o le infiammazioni ma anche i tumori ne fanno aumentare l’involontario passaggio e la presenza nel sangue.
«È importante sapere che il PSA totale è un esame assolutamente specifico della prostata, non del tumore della prostata. Il suo andamento nel tempo però spesso è diverso in caso di infiammazione o di tumore iniziale o già disseminato. L’interpretazione di un singolo valore di PSA totale o del suo andamento nel tempo si può giovare del PSA totale libero, ossia della frazione appena entrata nel sangue, che non ha ancora avuto il tempo di legarsi ad altre proteine presenti nello stesso con lo scopo di ripulire il sangue circolante da sostanze non volute.
«Se la percentuale libera è alta, ossia oltre il 15% del totale di PSA circolante, significa che molto probabilmente è stata un’ infiammazione ad elevarne la quantità presente nel sangue.
«In molti casi di tumore invece il PSA totale libero è bassissimo, anche solo l’1% del totale circolante, in quanto la malattia è cresciuta lentamente e il PSA ha avuto il tempo di legarsi tutto ai trasportatori/purificatori presenti nel sangue.
«Il PSA totale non è sufficiente perché di rado ci dice bianco o nero: i grigi nelle loro svariate sfumature sono tanti e quindi va associato ad una visita e magari almeno ad un’ecografia per interpretarlo.»
 
L'ecografia trans-rettale (TRUS) alla prostata è sufficiente per assicurarsi che sia tutto a posto?
«Ha perso sempre più applicazioni a favore della risonanza magnetica della prostata. In ogni caso è fondamentale per l’esecuzione delle biopsie prostatiche, in quanto in presenza di aree sospette c’è un aumentato rischio di trovare il tumore, quindi si valuta correttamente il volume e fornisce molte informazioni sulla prostata. Ovviamente solo in casi estremi l’eco transattale fa la diagnosi del cancro e oltre la metà dei tumori iniziali non sono visibili all’ecografia.» 
 
Cos'è il tumore della prostata?
«È la degenerazione delle cellule della porzione ghiandolare della prostata. Generalmente inizia nella parte della prostata vicina il retto, che è lontana dalla via urinaria e quindi a lungo non da sintomi.
«Queste cellule iniziano a duplicarsi senza freni portando ad invadere la restante porzione di prostata, poi la capsula che la avvolge, i tessuti circostanti e attraverso il sistema linfatico ed ematico i linfonodi e infine altre zone, come le ossa.
«Si è scoperto che la maggior parte delle persone oltre i 90 anni portano delle alterazioni alla prostata compatibili con un tumore, ma nel loro caso senza che questo abbia loro accorciato la vita.
«Scoprire quali saranno i tumori della prostata aggressivi da trattare e quali quelli semplicemente da monitorare sarà sempre meglio definito in futuro, ma abbiamo già cominciato. A volte sono le stesse persone che preferiscono essere operate piuttosto che convivere con un buon tumore. Si tratta di situazioni emotivamente impegnative.»
 
Come si arriva a una diagnosi certa?
«A parte pochissime diagnosi eseguite con la sola visita e magari il PSA totale molto elevato, nella quasi totalità dei casi è la biopsia della prostata a fornire la diagnosi.»
 
Quali sono i principali fattori di rischio del carcinoma prostatico?
«Considerando che circa il 16% dei maschi americani ha una diagnosi di tumore della prostata e in Italia va solo leggermente meglio, si potrebbe dire che è l’età il rischio principale. Poi, come già detto, la familiarità se le malattie nei parenti diretti sono arrivate sotto i 55 anni di età.
«Gli ultimi dati indicano che un PSA totale a 40 anni maggiore di 1 ng/mL o maggiore di 2 ng/mL a 60 anni siano un fattore di rischio.
«Tra circa due anni, arriverò ai 40 anni ma non credo eseguirò il PSA totale. Fosse maggiore di uno potrei iniziare a non dormire sonni tranquilli solo per un discorso di aumentata probabilità tra 20-30 anni. Sono scelte anche personali, ognuno dovrebbe essere informato e libero di scegliere.»
 
In quali casi si ricorre alla chirurgia robotica per la cura del cancro alla prostata?
«In generale si opera chi in base agli esami iniziali ha la malattia confinata alla prostata e una speranza di vita maggiore di dieci anni. Il Robot ci aiuta ad essere sempre più precisi con tutti i benefici successivi in termini di ripresa della continenza urinaria e ad avere un decorso post operatorio più favorevole. Abbiamo eseguito oltre 200 di questi interventi con grande soddisfazione nostra e dei malati e tutti ci siamo accorti del miglioramento. »
 

Sala operatoria con robot Da Vinci.
 
L’operazione risulta sempre risolutiva o presenta delle complicazioni? Se sì quali?
«Tutti gli interventi possono procurare sanguinamenti, infezioni e problematiche legate al luogo dell’intervento o a distanza di tempo. Con la robotica c’è un generale miglioramento nella degenza e nelle problematiche post operatorie. La successiva riabilitazione da parte di fisioterapisti esperti del piano perineale è molto utile in alcuni casi.
«Quando la malattia è localmente avanzata, cioè quando il tumore ha iniziato a sconfinare dall’organo, ossia a mettere radici, è possibile che possa rimanere qualche cellula tumorale, come può capitare anche nelle malattie meno aggressive.
«Il PSA totale è nato proprio per controllare la presenza di rimasugli di cellule prostatiche che lo producono e la loro crescita dopo la rimozione della prostata. In questo caso interpretare il PSA totale è più semplice: ben prima che arrivi a 1 ng/mL sarà opportuna la radioterapia sempre con intento di guarigione.»
 
Qual è il protocollo ottimale della prevenzione?
«Lo screening di massa del PSA totale è stato attuato per studio in zone ristrette e ha dato miglioramenti solo modesti della sopravvivenza generale.
«Se non c’è familiarità, penserei ad una visita dopo i 50 anni, a meno che non insorgano problematiche prima.
«Poi caso per caso saranno il medico di medicina generale e l’urologo a consigliare all’assistito la tempistica dei futuri controlli.»
 
Esiste una lista di comportamenti da seguire?
«Per la salute maschile, come per tutti, è bene evitare la sedentarietà e una dieta troppo grassa, favorendo prodotti freschi e ricchi di antiossidanti e abolendo il fumo.»
 
È vero che un'attività sessuale regolare può aiutare a prevenire alcuni disturbi alla prostata?
«Ci sono studi che dimostrano un allungamento della vita degli uomini sposati nei confronti dei single.»
 
Una dieta prevalentemente vegetariana anziché carnivora, in particolare ricca di pomodori e peperoni, potrebbe contribuire alla prevenzione?
«In oriente il tumore alla prostata è presente negli anziani ma non ha aggressività né significato clinico. Popolazioni giapponesi trasferite negli Stati Uniti hanno invece via via aumentato l’incidenza di tumore alla prostata significativamente fino ai livelli della popolazione generale.
«Evidentemente l’alimentazione ha un influsso notevole, insieme allo stile di vita.»
 
Altri alimenti, come peperoncino, cioccolato e vino possono influire negativamente?
«Alcuni pazienti con la prostata infiammata ci raccontano come non vengano perdonati eccessi di alcool, fritti e insaccati, infatti questi sono alimenti irritanti per le vie urinarie.»
 
Nadia Clementi nadia.clementi@ladigetto.it
Dott. Valentino Vattovani - valentino.vattovani@apss.tn.it

Si ringrazia il dott. Valentino Vattovani per l’intervista concessa. Auguriamo a lui e alla sua equipe di continuare a collaborare con entusiasmo e passione a servizio della comunità.