Prevenzione e diagnosi precoce del linfedema – Di Nadia Clementi

Ne parliamo con gli esperti la prof.ssa Marzia Salgarello e con il dott. Matteo Bertelli

La professoressa Marzia Salgarello.
 
Torniamo ad occuparci di malattie rare, dimenticate, poco conosciute; in questo caso si tratta del linfedema, una patologia linfatica che può essere di due tipi, primaria quando è dovuta a malformazioni congenite dei vasi del sistema linfatico, secondaria quando invece è dovuta ad eventi esterni che hanno alterato la normale funzione del sistema linfatico (la chirurgia oncologica è tra le cause più frequenti di questo tipo di linfedema).
Il linfedema periferico è una patologia cronica, progressiva, debilitante causata dall’accumulo patologico di linfa dei tessuti molli degli arti superiori o inferiori; questo avviene quando c’è un danno a livello del sistema linfatico, quindi dei linfonodi e/o dei vasi linfatici, e può essere classificato sulla base dell’età d’insorgenza, della sede dell’edema, delle caratteristiche cliniche e del tipo di invalidità che reca al paziente.
 
La maggior parte delle persone colpite da linfedema di tipo secondario, quello causato da interventi esterni, sono donne: i tipi di cancro infatti che comportano la rimozione dei linfonodi, il cosiddetto «svuotamento linfonodale», sono soprattutto di tipo femminile, come il tumore del seno, dell’utero o delle ovaie.
In Italia si registrano circa 40.000 nuovi casi all’anno di linfedema, (tra forme primarie e secondarie), dal 5 al 41% delle donne operate di tumore della mammella, dal 2.4 al 41% delle donne con tumore della cervice, dell’utero e delle ovaie, e tra il 25 e il 67% delle donne con tumore della vulva sviluppano linfedema dopo trattamenti oncologici. Un impatto notevole di questa patologia si osserva anche nell'uomo dopo trattamenti oncologici per tumori prostatici, melanomi e sarcomi.
 

Il dott. Bertelli con la professoressa Salgarello.
 
Per quanto riguarda il linfedema primario, quindi legato ad alterazioni genetiche, mancano dei dati chiari sul numero dei casi, ad ogni modo si stima che la sua incidenza annuale sia intorno a 1,5 su 100.000 soggetti di età inferiore ai 20 anni.
Un ulteriore elemento di difficoltà per la diagnosi del linfedema primario risiede nel fatto che, nonostante si tratti di una malattia genetica, spesso i sintomi si manifestano molto tardi nel corso della vita di chi ne è affetto: raramente è presente alla nascita (2-3% dei casi clinici) così come sono molto pochi i casi entro le prime due decadi di vita (meno del 1-2% dei casi clinici). La maggior parte dei casi subentra dopo i 35 anni, si tratta del 94%.
 
Ma essendo un problema di tipo genetico sappiamo che cosa lo causa? Purtroppo non ancora, secondo le conoscenze attuali, sono almeno una ventina i geni potenzialmente coinvolti nell’eziopatogenesi del linfedema primario, ma solamente in 10 di questi sono state identificate mutazioni responsabili delle differenti condizioni primarie.
Il laboratorio MAGI ha scelto di occuparsi dell’analisi genetica di tutte queste forme, mettendo a punto un pannello multigenico di ultima generazione in grado di analizzare contemporaneamente tutti i geni coinvolti. Il dottor Bertelli, presidente di MAGI EUREGIO, ha scelto da diversi anni di occuparsi della diagnosi genetica di questa patologia «dimenticata» e questo ha fatto sì che, ad oggi, sia uno tra i pochi laboratori di genetica a livello europeo a fornire una diagnosi per questa condizione.
Un dato importante per tutti i malati di questa patologia, è stata inserita nella lista delle malattie genetiche.
 

 
Per quanto riguarda il linfedema di tipo secondario, come dicevamo quello causato da interventi soprattutto di tipo oncologico, rappresenta un fastidioso effetto collaterale di tante operazioni salvavita.
Ovviamente le pazienti oncologiche sono molto felici di essere riuscite a combattere il tumore, soprattutto in quelle parti così preziose e vitali per la donna come la vulva, i vari organi componenti dell’apparato ginecologico e il seno, ma il linfedema rimane una fastidiosa eredità che può essere anche invalidante in quanto riduce la funzionalità dell’arto interessato, può associarsi a dolore, ad infezioni ricorrenti e ad alterazioni cutanee, rendendo molto difficile la vita sociale e lavorativa, e, seppur raramente, può evolvere in una patologia maligna: il linfoangiosarcoma.
Per saperne di più abbiamo fatto alcune domande al dottor Matteo Bertelli e alla Prof.ssa Marzia Salgarello, direttrice del nuovo centro in Italia dedicato al trattamento microchirurgico del Linfedema presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma.
 
Professoressa Marzia Salgarello quanto sono importanti la prevenzione e la diagnosi precoce nella cura del linfedema?
«È molto importante che questa patologia sia identificata e trattata precocemente. Difatti i diversi trattamenti sono molto più efficaci se effettuati al manifestarsi della malattia e nelle prime fasi, ovvero quando l’edema è modesto e la stasi linfatica non ha ancora danneggiato i vasi linfatici più periferici, i cosiddetti collettori linfatici.
«Poi, l’accumulo di linfa non trattato può comportare l’aumento progressivo del volume dell’arto, ed infine essere fonte di uno stimolo cronico che porta all’accumulo considerevole di grasso e tessuto fibroso per un meccanismo di infiammazione.
«A questo punto il linfedema è passato da una condizione di accumulo liquido ad accumulo di tessuto più consistente, quasi duro, che danneggia in maniera irreversibile la forma e la funzione dell’arto.»

Ad oggi non esiste una cura per questa patologia ma quali sono i progressi in tale senso? Quali le speranze per il futuro?
«La terapia è innanzitutto quella fisica decongestiva, dunque il paziente è inviato al fisioterapista che con diverse metodiche drena l’arto, è questa una sintomatica che tratta il gonfiore da accumulo linfatico con varie metodiche.
«Innanzitutto il paziente viene istruito a riguardo delle sue abitudini quotidiane, dall’igiene alle attività domestiche del vivere quotidiano a quelle sportive ed indirizzato, poi, al drenaggio manuale ed al bendaggio. Infine avviene la prescrizione dell’indumento elastico per mantenere il risultato del drenaggio manuale.
«Ma il linfedema va avanti e dunque è importante che intervenga anche il microchirurgo con tecniche mini-invasive, le anastomosi linfatico-venose, che hanno lo scopo di creare nuovi collegamenti tra i vasi linfatici superficiali e le piccole venule circostanti per indirizzare così la linfa direttamente nelle vene e ridurre l’intasamento del sistema linfatico. L’arto si riduce di volume, la paziente riesce a fare alcuni movimenti fini che prima le erano impossibili, ad esempio sbucciare un frutto, ha una percezione di minore pesantezza, ha meno possibilità di infezioni.
«La paziente viene poi reindirizzata al fisioterapista che la riprende in carico ma si presume che questa volta la fisioterapia possa essere più leggera, con indumenti elastici meno pesanti, con previsione di poterla un giorno interrompere se l’arto risponde bene, ovvero se i collettori linfatici erano in buone condizioni e si è potuto fare dei collegamenti efficaci tra piccoli linfatici e piccole venule.
«Questo accade soprattutto quando il linfedema è diagnosticato nelle prime fasi. Qualora il linfedema sia intercettato in fase di danno conclamato (arto molto gonfio, duro, pesante), è possibile fare dei piccoli trapianti dei linfonodi prelevati da un’altra area del corpo (ad esempio l’inguine, il lato destro del collo), perché riprendano la propria funzione e comincino a drenare l’arto ripieno di linfa. Ora è più difficile prevedere l’entità del miglioramento, che è purtroppo parziale!»
 

 
Dottor Bertelli qual è l’impegno di MAGI nei confronti dei malati di linfedema? Quali sono i progressi più significativi della vostra ricerca?
«Il risultato della ricerca più significativa da noi condotta è stato pubblicato sulla rivista Oncotarget e ha riguardato lo studio delle mutazioni del gene FOXC2 dimostrando come stesse modificando l’espressione dei geni coinvolti nella trasformazione neoplastica, ponendo così le basi biologiche del nesso epidermiologico da tempo noto tra linfedema e tumore.
«Si sapeva infatti che i pazienti malati di linfedema fossero predisposti ad ammalarsi di tumore ma non si conoscevano le cause. Grazie a questo studio si è potuto per la prima volta scoprire un meccanismo comune.»
 
Nadia Clementi  n.clementi@ladigetto.it

Per informazioni: prof.ssa Marzia Salgarello
Contattare il CUP del Policlinico Gemelli tel. 06-88805560 per la richiesta di un appuntamento per una prima di visita di valutazione del linfedema presso il Centro del Trattamento Chirurgico del Linfedema al Policlinico Gemelli Roma.
 
dott. Matteo Bertelli, Medico Genetista, Presidente MAGI EUREGIO, BOLZANO
MAGI Euregio S.c.s. - Via Maso della Pieve 60/A - Pfarrhofstraße 60/A - I-39100 Bolzano/Bozen 
Phone: +39.0471.25.14.77 - Email: bertellimatteo@hotmail.com