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Ne parliamo col dott. Francesco Casabona – Di Nadia Clementi

Cellule mesenchimali di derivazione adiposa e plasma ricco di piastrine per la cura della Atrofia Vulvare

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Nei nostri articoli dedicati alla medicina e alla scienza abbiamo cercato di affrontare sempre temi poco conosciuti e soprattutto di trattare quelle malattie rare, dimenticate o addirittura sconosciute che però, purtroppo, rappresentano la normalità e la battaglia di tante persone.
Molte malattie infatti sono giustamente dibattute e ricercate, è il caso del tumore o di malattie invalidanti come l’artrosi o la sclerosi multipla, e tutti noi possiamo immaginare, se non addirittura sapere per conoscenza diretta, quanto sia difficile la vita di una persona che soffre di una malattia cronica.
Accanto a queste patologie più note ne esistono molte altre che non godono della stessa risonanza mediatica. Certo, qualcuno dirà che forse non se ne parla tanto perché sono rare o addirittura perché tutto sommato è possibile conviverci. Questo è certamente vero ma ciò non toglie che si tratta di malattie spesso invalidanti e che possono compromettere la serenità e la vita tranquilla di intere famiglie.
Questo capita soprattutto con le malattie che hanno a che fare con le parti intime del corpo, infatti il dolore fisico spesso si somma una sorta di pudore che tormenta i pazienti tanto che alcuni non cercano nemmeno il parere del medico, tanta è la vergogna per avere qualcosa che non va nelle proprie intimità.
 
Sia uomini che donne infatti soffrono di disturbi più o meno gravi che riguardano gli organi genitali, ma si tratta di problemi che la maggior parte delle volte vengono ignorati, non curati adeguatamente oppure scoperti troppo tardi quando ormai il danno è troppo grave.
Un esempio è quello del lichen scleroso genitale, una patologia che colpisce soprattutto le donne in menopausa e che comporta prurito, rigidità dei tessuti e impossibilità ad avere rapporti sessuali.
In realtà si tratta di un invecchiamento accelerato dei tessuti genitali esterni causato da «autoanticorpi», ossia da cellule del nostro sistema immunitario che sbagliano bersaglio, andando ad attaccare i tessuti sani dell’organismo.
Il processo coinvolge la pelle, i tessuti sottocutanei e talvolta anche i corpi cavernosi, ossia i vasi sanguigni che si congestionano durante l’eccitazione sessuale e che sono la componente più specifica del clitoride.
La pelle diventa rigida e secca, le labbra si assottigliano progressivamente, l’entrata vaginale si restringe: un quadro clinico che, insieme al dolore e al prurito, costituisce un vero e proprio ostacolo ai rapporti. In queste condizioni, i ripetuti tentativi di penetrazione provocano la formazione di microabrasioni che, alla lunga, possono portare alla vestibolite vulvare.
 
Le terapie esistenti fino ad oggi sono due: una a base cortisonica, l’altra ormonale. Entrambe però sono cure che la paziente deve sostenere per tutta la vita e che purtroppo tante volte falliscono oppure ci mettono anni prima di dimostrare una qualche efficacia.
Da pochi anni però è disponibile una terza strada per le donne colpite da questa fastidiosa malattia. Si tratta di rigenerare i tessuti malati con cellule staminali di origine adiposa, ovvero che provengono dal grasso stesso della paziente che viene prelevato dalle cosce; un lipotrapianto che è stato messo appunto in Italia dal Dottor Francesco Casabona (foto), chirurgo plastico di terza generazione medica che opera a Genova Milano che da quando ha ideato questa terapia ha visto presentarsi alla porta del suo studio centinaia di donne da tutt’Italia, ma anche dall’estero.
Il dottor Casabona è medico chirurgo, figlio e nipote d’arte, e da diversi anni si è specializzato proprio in questa terapia che sta dando i suoi frutti. Noi lo abbiamo incontrato per farci raccontare meglio di cosa si tratta.
 
Dottor Francesco Casabona innanzitutto ci spieghi che cos’è il lichen scleroso genitale?
«Si tratta di una malattia con andamento cronico-recidivante che colpisce i genitali esterni femminili (vulva) e maschili (cute prepuzio, glande, uretra) caratterizzata da sclerosi, atrofia e ulcerazione dei tessuti coinvolti.»
 
Si conoscono le cause di questa malattia?
«Le cause non sono conosciute, l'ipotesi più accreditata è un disordine autoimmunitario, più predisposto nel sesso femminile.»
 
Colpisce solo le donne in menopausa? Non esistono stili di vita, medicinali o altri fattori che aumentano il rischio di contrarla?
«In letteratura si riporta che siano colpite più le femmine dei maschi con un rapporto di 6-8:1. Il lichen tuttavia può riguardare tutte le età.»
 

 
Quali sono i sintomi e quando devono cominciare a far preoccupare?
«I sintomi si manifestano in relazione al grado di avanzamento della malattia che può essere suddiviso in fasi successive.
«Nella fase iniziale si manifesta la comparsa di macule cutaneo-mucose prima infiammate poi atrofiche o ipertrofiche che causano la perdita di elasticità dei tessuti coinvolti.
«Nella fase intermedia, invece, inizia il cambiamento dell’anatomia che prosegue nelle fasi avanzate con radicali modifiche morfologiche dei genitali esterni variabile da paziente a paziente. Nella vulva è frequente l'incappucciamento del clitoride, inglobato nella fibrosi, scomparsa delle piccole e grandi labbra, sclerosi e ulcerazione della forchetta, riduzione dell’introito vulvare fino ad impossibilità di avere rapporti sessuali ed in casi estremi visita ginecologica.
«Inoltre la fibrosi può coinvolgere la regione peri-uretrale con dislocazione caudale dell’uretra e causare la cosiddetta minzione vaginale.
«I tessuti sclerotici si ulcerano al minimo insulto traumatico (lavarsi, asciugarsi…), causando dolori, bruciori intensi e sintomi invalidanti nella vita quotidiana e di relazione.
«Nel pene è presente fimosi di vario grado, aderenze e sinechie balano-prepuziali, stenosi del meato e dell’uretra e sintomi e la qualità della vita sono sovrapponibili al quadro femminile.»
 
Quali sono le terapie più comuni?
«LA TERAPIA MEDICA: il Gold standard è rappresentato dai cortisonici ultrapotenti il cui uso prolungato può tuttavia causare effetti collaterali importanti con aggravamento dell’atrofia. Inoltre non consente miglioramento e riparazione degli esiti cicatriziali della malattia. Alcuni pazienti rispondono agli immunosoppressori (Tacrolimus). Tuttavia anche essi non sono privi di inconvenienti, talora sono mal tollerati e non hanno ruolo rigenerativo.
«LA TERAPIA CHIRURGICA: la ricostruzione chirurgica tradizionale (sbrigliamento delle aderenze, innesti e lembi cutanei) aggiunge cicatrici a tessuti già fortemente compromessi.»
 

 
In cosa consiste la terapia da Lei praticata e come nasce l'idea «rigenerativa»?
«La chirurgia rigenerativa si basa sulla presenza, nei tessuti adulti, di cellule staminali mesenchimali ad alto potenziale proliferativo, in grado di rinnovarsi, attraverso la divisione cellulare, per periodi indefiniti, generando tipi cellulari specializzati che costituiscono i vari tessuti e organi.
«In particolare, nel tessuto adiposo si trovano cellule con capacità riparative e azione paracrina: le cellule mesenchimali adulte di derivazione adiposa. L' impiego clinico principale è nella rigenerazione di tessuti danneggiati da radioterapia, cicatrici atrofiche di varia natura ed esiti di ustione.
«Dall’altro canto anche il PRP (plasma ricco di piastrine) viene da anni sempre più utilizzato per la presenza di numerose sostanze attive biologicamente e responsabili del richiamo in loco di macrofagi, di cellule staminali mesenchimali, responsabili sia della rimozione del tessuto necrotico sia della promozione delle funzioni fisiologiche di riparazione e rigenerazione tissutale.
«I settori della medicina che più sfruttano la terapia rigenerativa sono ad oggi: odontoiatria, maxillo-facciale, ortopedia, dermatologia, chirurgia plastica, (trattamento delle ulcere cutanee difficili).
«Lo stato di sclerosi e/o atrofia tessutale, con conseguente perdita di elasticità ed indurimento dei distretti coinvolti, caratteristico del lichen genitale determina importanti ripercussioni funzionali ed è causa di una elevata morbilità soprattutto nella popolazione femminile. Le proprietà rigenerative dell’associazione tra innesto adiposo autologo e PRP autologo hanno lo scopo di riparare gli esiti cicatriziali e ulcerativi di questa patologia cronica e invalidante.»
 
Si tratta di un trattamento invasivo, in che cosa consiste il protocollo terapeutico? E' necessario il ricovero?
«Il planning chirurgico prevede un numero variabile di sedute caratterizzate da associazione tra innesto adiposo autologo e PRP autologo (eventualmente anche effettuabili singolarmente) a distanza di circa 3-6 mesi l’una dall’altra.
«Le procedure di lipoaspirazione (da effettuarsi in tumescenza) e di innesto e iniezione sono relativamente poco invasive ed eseguibili con anestesia locale assistita (sedazione) in regime di Day Hospital o raramente di Ricovero Ordinario.
«Durata della procedura di prelievo dell'innesto adiposo e iniettiva: 30-40 minuti.»

 SINTESI DELLA TECNICA CHIRURGICA 
Raccolta del campione di sangue autologo e preparazione del PRP
Secondo direttive del Centro Trasfusionale di riferimento seguendo tutte le normative previste dalla legge vigente sul sangue ed emoderivati o attraverso l’uso di kit autorizzati in strutture mediche autorizzate alla procedura.
 
Prelievo e preparazione dell’innesto adiposo autologo
Dopo infiltrazione di soluzione anestetica di Klein in un sito donatore disponibile (addome, cosce, ecc.) si prelevano con siringa e cannula da 2mm di diametro circa 30 cc di lipoaspirato. Il tessuto viene decantato, lavato con soluzione fisiologica, microfratturato e trasferito in siringhe da 1-2.5 cc pronto per il trapianto.
 
Procedura iniettiva
Applicazione topica di anestetico locale in crema (lidocaina al 2,5% o prilocaina al 2,5%) mezz'ora prima del trattamento. Si somministrano 1-2 ml di soluzione anestetica di mepivacaina con adrenalina (1: 200000) per migliorare l'effetto anestetico, ottenere vasocostrizione per ridurre il sanguinamento.
 
Genitali esterni femminili
A seconda delle dimensioni della vulva della paziente e dell’estensione del difetto da riparare vengono infiltrati dai 3 ai 15 cc di lipoaspirato mediante aghi taglienti (diametro 14-23 G). Si esegue una revisione sottomucosa sottocutanea delle aderenze fibrose mediante tecnica a microtunnel.
Il PRP è iniettato alla dose di 2 cc (con un range tra 1 e 5 cc) con un ago di 30 G nella zona interessata (la cicatrice e/o il tessuto ulcerato, dipende dall'estensione della lesione). Nelle zone ulcerate si usa una tecnica a micro-ponfi mentre per le aree sclerotiche/fibrotiche si preferisce una tecnica «microtunneling» sottocutanea o sottomucosa, per rilasciare le aderenze. Su tutte le aree trattate è applicata una pomata antibiotica; i pazienti sono rivalutati a 1 settimana, 1 mese e ogni tre mesi dopo l'intervento chirurgico.
 
Genitali esterni maschili
Dopo avere eseguito anestesia topica e locale si procede alle seguenti procedure.
Lipofilling: micro infiltrazione di circa 1cc (range 0.5-3cc) nelle aree da riparare. Revisione sottocutanea/sottomucosa delle aderenze fibrose, eventuale scarificazione di retrazioni cicatriziali che determinano la fimosi.
PRP: infiltrazione di circa 3cc nelle aree danneggiate (range 2-5cc) secondo tecnica a micro-tunnel o micro-ponfi.
 
Decorso postoperatorio e follow-up
Dopo circa due settimane si assiste ad un progressivo miglioramento del trofismo, dell’aspetto clinico dei tessuti trattati e della sintomatologia. Dopo 3 mesi si valuta se necessario eventuale ulteriore intervento. I pazienti vengono sottoposti ad un follow-up multidisciplinare ogni 3 mesi (ginecologo, dermatologo, chirurgo plastico, urologo, immunologo).
 PRIMO CASO CLINICO TRATTATO NEL 2007 
Donna di 27 anni affetta da Lichen in stadio avanzato (esordio della malattia all'età di 11 anni) diventata resistente a protocolli terapeutici standardizzati viene inviata per eseguire una plastica degli esiti cicatriziali vulvari.
Anziché intervenire con chirurgia tradizionale (sbrigliamento aderenze, innesti, lembi), si è programmato un protocollo di interventi di chirurgia rigenerativa mediante micro-innesti adiposi e infiltrazione di PRP.
Sono stati eseguiti 3 interventi con intervallo temporale di 3 mesi tra uno e l’altro. La risposta funzionale sugli esiti cicatriziali-ulcerativi e i sintomi è stata favorevole.
È stata riferita ripresa di vita quotidiana e di relazione normali. La paziente ha fatto uso solo di detergenti delicati e creme emollienti. La paziente ha avuto una gravidanza a termine con parto cesareo. Il follow-up è stato costante.
A distanza di 7 anni dal primo ciclo terapeutico sono stati eseguiti ulteriori 3 interventi con intervallo di tempo di 1 anno in seguito a comparsa di sclerosi focale e di lieve atrofia dei tessuti vulvari che hanno ristabilito un buon trofismo tissutale e stabilizzazione del risultato funzionale.

Qual è la percentuale di successo? Quali le controindicazioni?
«Il miglioramento dei tessuti dipende dall'estensione e dal grado della lesione da riparare, e come nei casi di tessuti danneggiati da ustioni può richiedere più di un intervento ricostruttivo. I miglioramenti sono evidenti dopo alcune settimane dal trattamento e determinano un miglioramento dei sintomi e qualità della vita dei pazienti.»
 
Quanto è importante la riabilitazione e il ruolo della fisioterapia manuale applicata dallo specialista del pavimento pelvico riabilitazione / rilasciamento della muscolatura?
«La riabilitazione e la fisioterapia dopo ogni intervento ricostruttivo hanno un ruolo sempre più importante per il risultato finale dell'intervento. Affidarsi a specialiste del settore con competenze specifiche è necessario.»
 
A cosa vanno incontro le pazienti che non affrontano questo problema?
«I pazienti si chiudono in se stessi. E non ci sono altri commenti.»
 
Il trattamento è coperto dal servizio sanitario?
«Ad oggi si, perché si tratta di riparare esiti cicatriziali ulcerativi di tessuti come nel caso delle ulcere trofiche difficili degli arti inferiori dei pazienti diabetici oppure come nei casi degli ustionati. Anche se l'esistenza di tale malattia è poco diffusa nell'opinione pubblica, poiché i pazienti la tengono nascosta, viene spesso confuso come un intervento di Chirurgia estetica e per questo viene eseguita nella maggior parte dei casi dal chirurgo plastico.»

Nadia Clementi - n.clementi@ladigetto.it

Francesco Casabona - francescocasabona@gmail.com
http://francescocasabona.com/italiano/

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