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Una delle malattie più diffuse: la cefalea – Di Nadia Clementi

Parliamo con il dott. Francesco Bricolo di uno dei disturbi più comuni nella popolazione mondiale

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Chiunque abbia sofferto anche una sola volta nella vita di mal di testa conosce molto bene il pressante desiderio che il dolore passi in fretta. Si tratta di un fastidio che se aumenta di intensità impedisce di svolgere anche le azioni quotidiane costringendo la persona a prendere un farmaco per fermare il prima possibile questo dolore.
La cefalea è uno dei disturbi più comuni nella popolazione mondiale, circa il 90% delle persone ne soffre almeno una volta nella vita.
Secondo un'indagine condotta da Gfk Eurisko nel gennaio 2014, per 19 milioni di italiani questo disturbo è semplicemente «mal di testa», un disturbo gestibile e sopportabile, mentre sono circa 4 milioni le persone che dichiarano di soffrire di un mal di testa forte, distinto dal precedente e percepito a volte come insopportabile.
 
Per questi individui il mal di testa, o cefalea, diventa una vera e propria malattia invalidante: quando i suoi sintomi cominciano a presentarsi frequentemente, tutte le attività lavorative, familiari o ricreative passano in secondo piano in quanto ogni stimolo sonoro, luminoso e percettivo non fa altro che acuire il dolore.
Non risulta difficile capire come chi soffre di cefalea sia costretto a pagare un prezzo molto alto in termini di vita produttiva: il mal di testa cronico, infatti, crea problemi non solo sociali ma anche economici per coloro che ne sono affetti.
I ripetuti attacchi di cefalea danneggiano la vita familiare, sociale e lavorativa.
Si stima che in Europa l’emicrania comporti costi pari a 27 miliardi di euro all’anno tra ridotta produttività e giorni di lavoro persi.
 
Quello che comunemente viene identificato come «mal di testa» si differenzia in realtà in quattro categorie: l’emicrania, che rappresenta il 12% dei mal di testa ed è solitamente di lieve intensità, dovuta a stress o assenza di sonno; la cefalea di tipo tensivo, che ha un’incidenza del 90% ed è caratterizzata da una sensazione di compressione del cranio; la cefalea a grappolo, la più intensa e sei volte più frequente nel sesso maschile; e infine la cefalea cronica, la più grave e dalle ripercussioni maggiori sulla vita quotidiana.
In Italia questa malattia non è ancora indicata tra quelle invalidanti e passabili di esenzione sanitaria, ma alcune regioni si stanno adeguando e da qualche tempo è presente un disegno di legge per inserirla nell’elenco di malattie al pari del diabete e dei disturbi alimentari.
 
Un’osservazione a parte merita anche il fenomeno delle cefalee infantili, alcune statistiche dimostrano che circa il 25% dei bambini in età scolare riferisce di aver avuto almeno un episodio di mal di testa nel corso dell’anno.
Prima di rivolgersi al pediatra, è importante che il genitore rivolga delle domande al bambino per comprendere se sia giusto prendere provvedimenti in caso di un singolo episodio di cefalea o cosa fare se gli episodi di mal di testa tendono a ripetersi.
La prima importante distinzione è quella fra cefalee primarie e secondarie. Le prime sono legate a una predisposizione genetica, mentre nelle seconde il mal di testa è il sintomo di una malattia che deve essere identificata e curata (le patologie che possono causarle sono varie e di diversa gravità: sinusiti a partire dagli 8 anni, infezioni delle prime vie aeree e infiammatorie meningo-encefalitiche).
 
Nel caso delle cefalee primarie ci sono notevoli possibilità terapeutiche. A questo proposito, è estremamente importante premettere che qualsiasi scelta terapeutica venga studiata dietro controllo medico, perché l'automedicazione - sconsigliabile nell'adulto - può essere ancor più pericolosa nel bambino.
Per le cefalee secondarie, la terapia deve essere indirizzata verso la causa del mal di testa, per esempio un trattamento farmacologico per una sinusite.
Per capire meglio tale disturbo così frequente, ma difficilmente diagnosticabile, abbiamo incontrato il dottor Francesco Bricolo, il cui curriculum è già stato pubblicato da l’Adigetto.it in una precedente occasione (vedi).
 
Dottor Francesco Bricolo, desidera procedere con una precisazione preliminare?
«Grazie Nadia. Solo per dire che omettendo i dettagli la semplificazione fa sempre molte vittime e qui dovrò molto semplificare.»
 
Giusto per chiarire, che cosa intende per vittime?
«Non avremo tempo e spazio per entrare nei dettagli e ci saranno molte persone che saranno in qualche modo escluse da questa nostra conversazione.
«Un esempio su tutti è il grappolo, persone che soffrono della cosiddetta cluster headache e che sono troppo spesso dimenticate in nome della muscolo tensiva che raccoglie sempre più attenzione.»
 
Che cosa si intende per «anni perduti» a causa di disabilità?
«Il Global Burden of Disease Study è il testo dell'Organizzazione Mondiale della Sanità che misura la disabilità e per farlo utilizza il YLD che sta per Years Lost due to Disability, cioè gli anni perduti a causa di disabilità.
«Nell'edizione 2013, cito testualmente, to be the sixth highest cause worldwide of years lost due to disability (YLD). Headache disorders collectively were third highest (il mal di testa rientra nei primi dei motivi di anni perduti a causa di disabilità).
«Sempre nel 2014 l'articolo di Steiner, Migraine: the seventh disabler, dice chiaramente che l'emicrania è la 19th cause of disability in the world responsabile dell'1,4 di YLD (emicrania è la diciannovesima causa di disabilità al mondo).
«Stiamo dunque parlando di un problema sanitario che produce una forte disabilità con la relativa spesa sociale.»
 
Chiarito questo aspetto, dal punto di vista strettamente medico come avviene un attacco di mal di testa, cosa succede nel cervello?
«È davvero impossibile oggi sintetizzare i lavori e gli studi fatti da più di un punto di vista dalla genetica al neuroimaging, la farmacologia e quant'altro.
«Essenzialmente si tratta di vasodilatazione, cioè i vasi si allargano e, nel caso di coloro che hanno l'aura (insieme di sintomi che preannunciano una crisi d'emicrania), c'è in precedenza una vasocostrizione.
«Dunque laddove c'è un'emicrania con aura prima i vasi si stringono e poi si dilatano, mentre se c'è solo dolore la diagnosi si presta a incomprensioni ed inesattezze.
«Il 95% dei pazienti presenta un deficit nell’attività del DAO (diaminossidasi) il che vuol dire che si accumula l'istamina ed è proprio questo accumulo all'ordine dei fenomeni vascolari di cui abbiamo parlato prima, a proposito di disabilità.»
 

 
Come si manifesta il dolore?
«Il grappolo inizia con un dolore intenso e lancinante di solito attorno all'occhio, l'andamento è assolutamente tipico, dolore intermittente in rapida successione.
«L'emicrania a sua volta si riconosce perché oltre ad essere accompagnata da nausea e vomito, il dolore è localizzato solo da un lato.
«La muscolo tensiva di solito esordisce alla nuca e si estende a cerchio con tanto di dolori anche del collo. In tutte e tre queste forme, grappolo, emicrania, muscolo tensiva, può esserci o meno l'aura.»
 
Quali sono le tipologie di mal di testa più diffuse? E come vengono definite nella medicina cinese?
«Secondo la classificazione internazionale delle cefalee si tratta di 13 diverse forme di mal di testa con oltre 150 sottocategorie. Solo questo dato dà l'idea che si tratta di una sorta di piccolo ginepraio.
«Queste 13 diverse forme sono poi suddivise in primarie (grappolo, emicrania, muscolo tensive) mentre le secondarie sono interpretate come sintomi di altra malattia (ipertensione arteriosa, sinusite, trauma, anemia, artrosi....)
«Se invece si usa la medicina cinese allora potremmo dire che si distinguono due grandi famiglie di mal di testa. Quelle legate alla circolazione energetica endocranica legata al meridiano Yin del fegato (e anche al Luo longitudinale dello stomaco) e quelle che invece sono legate alla circolazione energetica esocranica dei meridiani yang che convergono tutti nella testa.
«Il mal di testa più diffuso e quindi socialmente più rilevante è quello che la medicina occidentale chiama cefalea primaria, che non possiamo far corrispondere precisamente ad un tipo di cefalea nella medicina cinese anche se quella del meridiano del fegato certo si avvicina molto alla muscolo tensiva.
«In termini di medicina cinese si parla di sistemi energetici alterati, tai yang, shao yang, yang ming. Per esempio una cefalea secondaria ad una sinusite potrebbe rientrare nelle yang ming, meridiani dello stomaco e del piccolo intestino.
«Le cefalee shao yang (vescica biliare e triplice riscaldatore) sono quelle che hanno punti dolenti sulla parte laterale della nuca e s'irradiano al deltoide.
«La tai yan (vescica e grosso intestino) colpisce la parte del cranio più vicina alla linea mediana.»
 

 
Quando una persona colpita più volte dal mal di testa deve cominciare a preoccuparsi? Quali sono i test da eseguire?
«Subito. Non bisogna attendere a chiedere aiuto, ma purtroppo su questo siamo noi stessi medici a fare confusione.
«Il medico di base che è sempre il primo ricettacolo dei problemi, spesso e volentieri non ha la formazione per fare diagnosi e invia i pazienti ai centri specialistici che non sono dedicati.»
 
Cosa vuol dire che i centri specialistici non sono dedicati?
«Il vero problema, oggi, è la formazione: chi lavora nelle cefalee spesso non ha scelto quella professione, ma questo accade sempre più di frequente. Il neurologo e l'anestesista, che spesso e volentieri lavorano nei centri per le cefalee e la terapia del dolore assieme a infermieri e psicologi, sono medici che fanno anche cefalea e non solo.
«La motivazione potrebbe essere la mancanza di risorse, ma questo però non deve essere un alibi per un oggettivo problema di cultura medica che è lungi dall'essere affrontato in modo coerente.»
 
In cosa consiste questo problema di «cultura medica»?
«La persona che soffre di mal di testa fatica a chiedere aiuto e questo succede anche con altre problematiche sanitarie come le malattie psichiche e l'HIV.
«Queste difficoltà di comunicare hanno all'origine una serie di cause: troppo spesso chi arriva a chiedere aiuto lo fa avendo alle spalle non mesi, ma anni di autogestione del problema e con abusi di farmaci frequenti. Questo comporta cronicità, disabilità e i relativi costi sociali.
«Aiutare le persone a chiedere aiuto creando un corretto sistema informativo e un ambiente accogliente alla prima visita è un compito che dobbiamo darci.
«Offrire alle persone che soffrono il mal di testa un approccio integrato che mette assieme la medicina convenzionale e non, oggi non è ancora un obiettivo, ma deve diventarlo. Inoltre è necessario coinvolgere in modo strutturato e non occasionale il no profit.»
 
Esiste una specializzazione dedicata alle cefalee ed emicranie? Come sono formati i medici che trattano pazienti soggetti a questa patologia?
«Al di la della specializzazione professionale, che può essere anche eterogenea, le società scientifiche organizzano ogni anno corsi di formazione per gli specialisti che vogliono aggiornarsi. Inoltre lo scorso marzo si sono svolte due giornate della ASC (Associazione per una Scuola delle Cefalee) sulle cefalee primarie e a novembre sulle cefalee secondarie.
«Nell'ambito della medicina tradizionale cinese il direttore della scuola So Wen di Bologna, il dottore Giorgio Diconcetto, è certo la persona che in Italia ha maggior esperienza nelle cefalee e i suoi seminari sono sempre affollati. Il prossimo si terrà a breve a Milano.
«Sempre meglio ricordare che l'approccio convenzionale, cioè la medicina occidentale alla quale siamo abituati s'integra con l'approccio non convenzionale, cioè medicina cinese, omeopatia.»
 

 
Medicina occidentale vs medicina non convenzionale, è questo il problema che segnala?
«Dobbiamo mettere una e al posto del vs. Sempre più persone si rivolgono fiduciose alle medicine non convenzionali come l'omeopatia e la medicina tradizionale cinese e questo è un bene.
«Quello che non è un bene è che chi arriva alla medicina non convenzionale troppo spesso passa da drammatici fallimenti e così il medico omeopata come il medico agopuntore si trovano a gestire persone che hanno problemi cronici con molti effetti collaterali.
«C'è un grosso problema di formazione del personale medico che dovrebbe imparare a riconoscere come una risorsa la medicina non convenzionale in modo da poter integrare i due approcci.»
 
Nel 2009 una importante pubblicazione ha mostrato l'equivalenza tra farmaco e agopuntura per la cefalea di tipo tensivo, quali possono essere gli altri rimedi per questi fastidiosi sintomi?
«L'italiano Giovan Battista Allais è uno degli autori che ha firmato Acupuncture for tension-type headache (Review) il testo del 2009 che ha compiuto un passo formale verso l'uso strutturato e non occasionale dell'agopuntura nel trattamento della cefalea muscolo tensiva.
«Va detto che Cochrane, una sorta di libreria della salute disponibile nel Web, è da sempre al centro di acerrime discussioni di cui non possiamo parlare qui per motivi di spazio. Questa pubblicazione del 2009 costituisce comunque un importante riferimento.»
 
Le chiedo una cosa impossibile. In due parole: la terapia.
«La verità è che gli ambulatori per le cefalee sono spesso delle vere e proprie trincee nelle quali si combattono battaglie importanti.
«La cosa che nessun libro, nessun articolo insegna è che bisogna da una parte dare sollievo al paziente con gli strumenti che si hanno e dall'altra almeno tentare di educare il paziente all'uso più razionale possibile dei farmaci e delle terapie non farmacologiche.»
 

 
Lei continua a ripetere convenzionale e non convenzionale. Cosa vuol dire?
«Il Canone di Medicina Interna dell'Imperatore, di Huangdi Neijing è considerato il libro di riferimento e parliamo di 2000 anni prima di Cristo. Dunque la medicina tradizionale cinese ha quattromila anni di know how e, nonostante questo, non viene insegnata nel corso di medicina all'università.
«Oggi è impossibile pensare ad un unico corso di medicina all'interno del quale quello che chiamiamo convenzionale e non convenzionale vengano insegnati assieme. Anzi a molti medici questo sembra addirittura sbagliato se non pericoloso.
«Quello che accade di solito è che lo stesso paziente con le sue scelte porta il medico educato a contrapporsi all'integrazione. Per questo motivo, gruppi, associazioni, fondazioni sono la vera spina dorsale della medicina non convenzionale anche se non sono abbastanza valorizzati e non integrati nei servizi pubblici.»
 
So che Lei tiene particolarmente all'età pediatrica. Ci vuole dire qualcosa a conclusione?
«Intanto Nadia grazie per questa straordinaria opportunità che mi ha dato. Si parla poco di queste cose. Il tema è immenso, le faccio solo un esempio.
«Le mie amiche pediatre mi raccontano che quando un bambino si presenta con il mal di testa la situazione è difficile da gestire. Intendiamoci, centri di eccellenza a riguardo sono a Padova, Milano, Torino, Roma, solo per citarne alcuni, ma spesso manca un esperienza specifica tale da risalire alla giusta causa e ad una conseguente terapia.
«Ciò che fa più scalpore, seconde le ultime statistiche medico scientifiche, è che il mal di testa è la prima causa di assenza scolastica.
«Qualcosa si muove per fortuna, anche se è ancora poco. Per chi volesse approfondire, in rete sono disponibili le Linee guida per la cefalea giovanile»
 

 
Nadia Clementi - n.clementi@ladigetto.it
Dott. Francesco Bricolo - info@francescobricolo.it - www.francescobricolo.it

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