I tumori del pancreas – Di Nadia Clementi

Prevenzione e diagnosi precoce: ne parliamo con il professor Massimo Falconi, direttore del Pancreas Center dell'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano

>
l’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano è fra i maggiori Centri di eccellenza ad alto volume in Europa per gli interventi nell’ambito delle malattie pancreatiche e per le attività di prevenzione, diagnosi precoce e cura dei tumori del pancreas.
Il carcinoma del pancreas è in crescita per incidenza e mortalità e rappresenterà, entro il 2030, la seconda causa di morte per neoplasia. È uno dei tumori con prognosi più sfavorevole.
Circa il trattamento chirurgico, numerosi studi scientifici, pubblicati sulle maggiori riviste mediche internazionali, hanno dimostrato che i rischi di gravi complicanze dopo un intervento di chirurgia pancreatica sono più bassi nei centri che eseguono un alto volume di questi interventi.
Anche in Italia un’analisi dei dati raccolti dal Ministero della Salute conferma la relazione tra esperienza dell’ospedale e rischio operatorio. Inoltre, i centri ad alto volume, dispongono dell’esperienza necessaria per una diagnosi tempestiva ed accurata anche nei casi più complessi.

Nella seguente intervista il prof. Massimo Falconi, direttore del Pancreas Center dell'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano ci spiegherà in che cosa consistono le nuove tecniche di endoscopia bilio-pancreatica e il loro utilizzo come mezzo per la diagnosi, la palliazione e per ottenere campioni biologici utili alla esecuzione di analisi molecolari che possono predire l’andamento della malattia.
Anche nel campo dei tumori del pancreas, infatti, la personalizzazione dei trattamenti, la cosiddetta medicina di precisione, inizia ad avere un suo ruolo.
Oggi grazie alle valutazioni molecolari, si possono raccogliere alcune informazioni importanti sulla neoplasia. Negli ultimi anni è stata approvata la prima terapia a target molecolare per i pazienti con tumore del pancreas e mutazioni germinali del gene BRCA, quello responsabile anche della sindrome familiare del tumore del seno e dell’ovaio.

Il prof. Falconi, inoltre, ci parlerà delle neoplasie neuroendocrine del pancreas: si tratta di tumori rari (solo il 5-10% delle neoplasie pancreatiche è di origine endocrina) il cui riscontro è, però, aumentato in maniera significativa nell’arco degli ultimi anni, probabilmente anche grazie al diffuso utilizzo di tecniche radiologiche (TAC e risonanza magnetica) sempre più accurate.
Per una migliore gestione diagnostica e terapeutica di questi tumori è necessario un team multidisciplinare dedicato e proprio per questo risultato l’European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) ha conferito all’IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano il certificato di Centro di Eccellenza per la diagnosi e la cura dei tumori neuroendocrini.

Chi è il prof. Massimo Falconi   Il professor Massimo Falconi è primario dell'Unità di Chirurgia del Pancreas, nonché direttore del Pancreas Translational & Clinical Research Center dell'IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano e Professore Ordinario di Chirurgia all’Università Vita-Salute San Raffaele. Il suo percorso formativo inizia con il conseguimento della Laurea in Medicina e Chirurgia all'Università degli Studi di Verona, dove si specializza poi in Chirurgia Generale e in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva. Partecipa a progetti di ricerca internazionale in Paesi come Germania, Spagna, Ecuador e Giappone. È membro di diverse società mediche, tra cui la IAP (International Association of Pancreatology), la EPC (European Pancreatic Club), la ENETS (European NeuroEndocrine Tumor Society) e la HPBA (Hepato-Pancreatic-Biliary Association). In Italia è Presidente dell’Associazione Italiana Studio Pancreas (AISP) ed è membro della SIC (Società Italiana di Chirurgia) e della SIGE (Società Italiana di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva). Past President dell’ENETS (2016-2018) è attuale Presidente di ItaNet. Il suo H-Index è pari a 86 (Scopus) ed è autore o co-autore di oltre 539 articoli peer-reviewed pubblicati in riviste ad alto Impact Factor (tra cui Nature, New England Journal of Medicine, Journal of Clinical Oncology, Annals of Oncology, British Journal of Surgery, The Lancet, Annals of Surgery), ricopre il ruolo di Associated Editor per la sezione dei tumori del pancreas e neuroendocrini della rivista Digestive and Liver Disease, giornale ufficiale delle Società Gastroenterologiche italiana e francese.

Prof. Massimo Falconi che cos’è il pancreas e qual è la sua funzione?
«Il pancreas si trova dietro lo stomaco e ha una forma di pesce con una testa, un corpo ed una coda. Si tratta di un organo molto importante per alcuni aspetti metabolici e digestivi.
«In estrema sintesi, il pancreas ha due funzioni: la prima è quella endocrina che si esplica nella produzione di ormoni, tra i quali i più importanti sono l’insulina ed il glucagone, fondamentali nella regolazione dei livelli di glucosio nel sangue.
«La seconda funzione è quella di favorire la digestione di glucidi complessi, grassi e proteine attraverso la secrezione nel tubo digerente di un succo ricco di enzimi digestivi, gli enzimi pancreatici appunto.»
 
Quali sono le patologie più comuni a carico di tale organo e come vengono diagnosticate e curate?
«Sono essenzialmente due i tipi di patologie che colpiscono più frequentemente il pancreas: le malattie infiammatorie (le cosiddette pancreatiti) e le neoplasie. Le pancreatiti possono essere acute o croniche, mentre i tumori del pancreas sono di varie tipologie anche se il più frequente in assoluto è l’adenocarcinoma duttale.»

Quali sono i fattori di rischio a cui prestare attenzione?
«Per quanto riguarda le pancreatiti, va evitato l’abuso di alcol ed il fumo di sigaretta. Quest’ultimo rappresenta un fattore di rischio importante anche per l’insorgenza dei tumori del pancreas.
«Un altro fattore di rischio per i tumori è la predisposizione genetica familiare che riguarda una quota, seppur limitata, di pazienti intorno al 10% dei casi.»

Riguardo il tumore al pancreas quali sono i sintomi caratteristici?
«Solitamente un dolore sordo e costante nella parte alta dell’addome che si irradia alla schiena, magari in associazione con un calo di peso, rappresenta una sintomatologia sospetta di un tumore del corpo del pancreas.
«Anche la comparsa improvvisa di diabete, specie in un soggetto giovane che non presenta fattori di rischio, o il peggioramento improvviso ed inaspettato di un diabete preesistente dovrebbero porre qualche sospetto.
«Per i tumori che riguardano la testa del pancreas, invece, il sintomo più frequente è l’ittero ossia la comparsa di un colorito giallo della cute che si associa a prurito, urine scure e feci chiare.»
 
Sono più colpite da tumore al pancreas le donne o gli uomini di quale età?
«Se parliamo dell’adenocarcinoma duttale, gli uomini sono colpiti in misura leggermente superiore rispetto alle donne, ma può colpire entrambi i sessi.
«Generalmente la fascia di età più colpita è quella intorno ai 65-70 anni, ma l’età media si sta abbassando.»
 

 
Si sono registrati degli aumenti in questi ultimi anni, se sì quali potrebbero essere le cause?
«Purtroppo sì, l’incidenza del tumore del pancreas sta aumentando ed è destinata ad aumentare ancora di più nei prossimi anni.
«Non conosciamo con esattezza le cause che stanno alla base di questo incremento, ma è molto probabile che siano legate a stili di vita non corretti che diventano sempre più diffusi e sicuramente all’invecchiamento della popolazione, di per sé fattore di rischio.»
 
Come si curano oggi i tumori del pancreas, la personalizzazione dei trattamenti, la cosiddetta medicina di precisione in che cosa consiste?
«Sono domande che meriterebbero risposte lunghe e articolate. In estrema sintesi: il trattamento ideale del tumore del pancreas prevede un’associazione di terapia medica (chemioterapia) e chirurgia. Le due tipologie di trattamento non possono prescindere l’una dall’altra.
«Purtroppo, questo percorso è possibile solo in un 25-30% dei casi, essendo la maggior parte degli adenocarcinomi del pancreas localmente avanzati o metastatici alla diagnosi. Per queste ultimi scenari, la chemioterapia seguita dalla radioterapia, per le forme localmente avanzate, e la chemioterapia, per le forme metastatiche, rappresentano gli approcci di scelta.
«Oggi, l’altissima professionalità di gruppi multidisciplinari dedicati ha migliorato sensibilmente ed in modo significativo la prognosi e la qualità di vita dei pazienti, in tutti gli scenari.
«Per quanto riguarda la medicina di precisione, ci tengo a puntualizzare una cosa: al momento per i tumori del pancreas non abbiamo, in generale, ancora evidenze solide che ci permettano di scegliere uno specifico trattamento in base a caratteristiche genetiche specifiche del tumore.
«D’altra parte, però, sappiamo che una piccola quota di pazienti che possiedono mutazioni germinali (ossia acquisite geneticamente) possono beneficiare di alcuni farmaci specifici.»
 
Ci parla delle nuove tecniche di endoscopia bilio-pancreatica?
«L’endoscopia rappresenta uno strumento indispensabile per la diagnosi di un tumore del pancreas. Grazie infatti a una speciale tecnica che si chiama ecoendoscopia, possiamo raggiungere il pancreas attraverso lo stomaco il duodeno e fare una biopsia per ottenere una diagnosi precisa ed accurata.
«Le procedure endoscopiche sono anche fondamentali per i cosiddetti trattamenti palliativi ossia per superare temporaneamente, attraverso il posizionamento di apposti tubicini (protesi), quelle ostruzioni create dal tumore a livello della via biliare o del duodeno e che causano gravi problemi ai pazienti ed impediscono l’inizio delle terapie più indicate.»
 
Negli ultimi anni è stata approvata la prima terapia a target molecolare per i pazienti con tumore del pancreas e mutazioni germinali del gene BRCA, quello responsabile anche della sindrome familiare del tumore del seno e dell’ovaio, di cosa si tratta?
«Come giustamente ha sottolineato, la presenza di una mutazione germinale del gene BRCA rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di diversi tumori, compreso quello pancreatico. Per questo motivo, di fronte a un paziente che presenta una mutazione di BRCA, il primo provvedimento da prendere è quello di valutare anche il possibile rischio per altri familiari, specie quelli di primo grado.
«La seconda implicazione è che fortunatamente i tumori del pancreas di pazienti che presentano questa mutazione, rispondono molto bene ad un particolare tipo di terapia. Per questo motivo è importante valutare sempre la presenza di questa mutazione, anche se, generalmente, riguarda meno del 10% dei pazienti.»
 
Qual è il ruolo del metabolismo, del microbioma e della risposta immunitaria nel tumore del pancreas?
«Al momento ci sono solo alcuni studi preliminari che suggeriscono una correlazione tra il microbioma e il tumore del pancreas e speriamo che possano avere in futuro anche delle implicazioni cliniche.
«Per quel che riguarda la risposta immunitaria, purtroppo devo dire che in questo ambito non abbiamo ancora ottenuto dei risultati che ci consentano di utilizzare quelle terapie che si sono rilevate molto efficaci per altre tipologie di tumore.»
 

 
Le neoplasie neuroendocrine del pancreas cosa sono?
«Le neoplasie neuroendocrine, i cosiddetti NET del pancreas, sono tumori rari che originano appunto dalle cellule endocrine del pancreas stesso. La caratteristica principale è quella di avere un comportamento estremamente eterogeno, con tumori che si possono definire benigni ed altri, invece, molto aggressivi che possono dare metastasi ad altri organi. Dobbiamo, però, sottolineare che anche le forme più avanzate, spesso hanno un andamento relativamente indolente grazie anche alle numerose ed efficaci terapie che abbiamo a disposizione.»
 
L’European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) ha conferito all’IRCCS Ospedale San Raffaele il certificato di Centro di Eccellenza per la diagnosi e la cura dei tumori neuroendocrini ci racconti il lavoro di questo importante risultato?
«Una gestione efficace di neoplasie rare come i NET del pancreas si fonda su due pilastri: l’esperienza data dai grandi numeri e la presenza di un gruppo multidisciplinare dedicato formato da specialisti esperti e competenti.
«I criteri che ENETS utilizza per definire un centro di eccellenza sono proprio questi e il nostro centro, con più di 100 nuove diagnosi all’anno ed un team di specialisti che lavorano fianco a fianco per la diagnosi e la cura dei NET, è stato in grado di raggiungere questo importante traguardo.
«Essere un centro di eccellenza rappresenta una garanzia di esperienza e qualità nella diagnosi e nella cura dei NET del pancreas. Debbo anche sottolineare, con orgoglio da Presidente di ItaNet, che in Italia altri 6 centri hanno avuto questo riconoscimento. Siamo, una volta tanto, tra i primi paesi in Europa e nel mondo.»
 
Quali sono gli esami più comuni da effettuare, per tenere sotto controllo il nostro pancreas?
«Purtroppo, non abbiamo metodiche di screening realmente efficaci. Suggerisco, però, a quelle persone che hanno più familiari con tumori del pancreas o di altri organi, di sentire il parere un consulente genetico o di un centro che ha attivato un programma di screening per le neoplasie familiari.
«Questa è una delle principali missioni che si è prefissa l’Associazione Italiana per lo Studio del Pancreas (AISP), mettendo a disposizione di pazienti, familiari e medici di medicina generale una apposita app per valutare se un soggetto è realmente a rischio.»
 
Quanto è importante la prevenzione e cosa possiamo e dobbiamo fare o non fare per evitare l’insorgere delle malattie pancreatiche?
«La prevenzione primaria è molto importante. Dobbiamo porre attenzione all’alimentazione, svolgere regolarmente attività fisica ed abbandonare quelle cattive abitudini, come fumo e abuso alcolico, che non sono dannose solo per il pancreas ma per tutto il nostro organismo.»
 
Quali gli scenari futuri nel trattamento dei tumori pancreatici?
«C’è ancora tanta strada da fare nella ricerca sull’adenocarcinoma del pancreas in primis, ma anche su tutte le neoplasie del pancreas che non sono solo i carcinomi. È, tuttavia, importante sottolineare come negli ultimi anni siano stati fatti anche tanti passi avanti. Se penso al futuro, credo che gli scenari più probabili siano quelli di una diagnosi maggiormente precoce e di trattamenti su misura, personalizzati alla malattia ed al paziente. Sarebbe, tuttavia, già importante che tutti coloro che sono coinvolti applicassero le linee guida e quanto già conosciamo. Alla politica, poi, la responsabilità di riconoscere e certificare i centri idonei alla cura dei pazienti affetti da malattie pancreatiche sulla base di precise caratteristiche organizzative, di volume, prestazioni ed esperienza, sul modello delle Breast Unit o dei Centri di Eccellenza ENETS. Sono fiducioso e confido che questo futuro non sia così lontano, usciti dallo tsunami del COVID.»

Nadia Clementi - n.clementi@ladigetto.it
Prof. Massimo Falconi - falconi.massimo@hsr.it

Direttore Chirurgia del Pancreas
Pancreas Translational & Clinical Research Center
Università Vita e Salute - Ospedale San Raffaele IRCCS - 20132 Milano (Italy)
https://www.hsr.it/strutture/ospedale-san-raffaele/chirurgia-pancreas
https://www.hsr.it/strutture/ospedale-san-raffaele/tumori-neuroendocrini-gruppo-net