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Il male incurabile non è più incurabile – Di Nadia Clementi

Le nuove frontiere dell’oncologia di precisione. Ne parliamo col dottor Orazio Caffo, direttore dell’Unità di Oncologia medica all’Ospedale S. Chiara di Trento

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Le prospettive di guarigione o di lungo-sopravvivenza nei pazienti oncologici sono nettamente migliorate negli ultimi 20 anni.
Questo risultato è frutto dell’incessante lavoro di ricerca clinica, che se, da una parte ha permesso lo sviluppo di tecniche chirurgiche e radioterapiche sempre meno invasive, dall’altra ha determinato la disponibilità di nuovi farmaci in grado di contribuire efficacemente alla cronicizzazione se non alla guarigione di diversi tipi di neoplasia.
Nel caso delle terapie mediche abbiamo assistito ad una vera e propria rivoluzione terapeutica che ha ridotto, rispetto al passato, il ricorso al trattamento chemioterapico anche grazie all’avvento dell’immunoterapia e a terapie personalizzate con i farmaci biologici a bersaglio molecolare.
Oggi, per molti tipi di tumore, è possibile individuare la terapia più adeguata per ogni paziente, sfruttando specifiche alterazioni dei geni o proteine riscontrate nel singolo tumore, che diventano il bersaglio di una terapia individualizzata.
 
Affinché il paziente possa ricevere un trattamento di precisione, sono necessarie una diagnosi accurata e una definizione del profilo molecolare della malattia con test specifici.
In alcuni casi basta la presenza di una mutazione target perché un certo farmaco possa essere prescritto. Questo è il caso dei cosiddetti «farmaci agnostici».
Si tratta di una vera e propria rivoluzione del modo di pensare il cancro: l’obiettivo è quello di individuare le specificità genetiche dei diversi tipi di tumore, per impostare la cura in rapporto alle esigenze di ogni paziente.
Anche in Trentino la terapia di «Precisione» è la parola chiave in oncologia, ne parliamo nella seguente intervista con il dottor Orazio Caffo, Direttore dell’UO di oncologia medica presso l’Ospedale S.Chiara di Trento.

 Chi è il dottor Orazio Caffo  
Il dott. Orazio Caffo è direttore dell'UO di Oncologia Medica dell'Ospedale Santa Chiara di Trento.
Si occupa del trattamento medico delle neoplasie solide con particolare riferimento ai tumori genito-urinari e polmonari.
È responsabile della conduzione di diversi studi clinici nell'ambito delle neoplasie prostatiche e polmonari.
È primo autore o coautore di 147 pubblicazioni (vedi) su riviste nazionali e internazionali peer-reviewed censite su PUBMED.
 
TITOLI DI STUDIO
13-07-1990 Specializzazione in Oncologia Clinica 01-07-1987 Laurea in Medicina e Chirurgia
 
ESPERIENZE LAVORATIVE
16-12-2016 – Dirigente II Livello presso APSS Trento
26-05-2016 - 15-12-2016 – Dirigente I LIvello presso APSS Trento con attività di incarico di sostituzione di direzione di struttura complessa: Oncologia Medica
01-02-2012 - 25-05-2016 Dirigente di I Livello presso APSS Trento con attività di incarico di direzione di struttura semplice: «Day hospital Oncologico»
01-01-2005 - 31-01-2012 – Dirigente di I Livello presso APSS Trento con attività di incarico professionale di alta specializzazione: «Integrazione multidisciplinare»
31-07-1999 - 31-12-2004 Dirigente Medico di I livello presso APSS Trento con attività di Incarico di direzione della struttura semplice: «Trattamenti Integrati multidisciplinari» dell'U.O. di Oncologia Medica

Dottor Caffo, prima di tutto ci parla di come è strutturata l’Unità Operativa di Oncologia medica di Trento?
«L’Unità Operativa comprende un ambulatorio nel quale si effettuano tutte le visite di presa in carico dei pazienti e di controllo. Dispone di uno spazio di ambulatorio/Day Hospital presso il quale si effettuano le terapie attive e le valutazioni in urgenza. Include il reparto di degenza dedicato alla gestione di terapie più complesse e di supporto.
«I pazienti una volta presi in carico per i trattamenti sono affidati ad un medico referente con il quale si rapportano durante il loro percorso. Particolare attenzione viene rivolta ai bisogni nutrizionali e psicologici dei malati grazie alla presenza di una psicologa dedicata e di una dietista.
«In era pre-Covid era stata anche avviata un’attività di PET therapy, che, al momento, è sospesa.
«Un importante supporto alla nostra attività è dato anche dalle associazioni di volontariato, la cui presenza è momentaneamente interrotta a seguito delle misure di prevenzione della pandemia.
«È inoltre presente un gruppo di data manager che si occupa della gestione delle numerose sperimentazioni cliniche che sono in corso nella nostra unità operativa. Esiste inoltre, una stretta collaborazione con i Day hospital oncologici presenti in tutti gli ospedali di valle, col supporto dei quali è possibile gestire i trattamenti oncologici in prossimità per i pazienti che non risiedono a Trento.
«L’attività di questi Day hospital è coordinata dall’UO di Oncologia medica attraverso una cartella informatizzata che consente una gestione pienamente condivisa di tutti i pazienti.»

Le nuove ricerche hanno aperto la strada alla medicina personalizzata anche a Trento. In che modo, per quali tipi di cancro e con quali risultati?
«La terapia oncologica è da sempre personalizzata in quanto ogni persona ed ogni tumore presentano delle caratteristiche uniche, in base alle quali vengono formulate le proposte terapeutiche.
«Negli ultimi anni questa personalizzazione si è ulteriormente arricchita grazie alle sempre maggiori informazioni ottenibili dal tessuto tumorale (ad esempio alterazioni geniche, espressioni di proteine, recettori) che hanno consentito lo sviluppo di farmaci mirati.
«È importante comprendere che, se l’esecuzione di queste indagini richiede un minimo allungamento delle tempistiche per l’inizio della terapia, avere un quadro completo del profilo biomolecolare è necessario per scegliere la terapia più adatta per quel paziente.»
 
In che cosa consistono le terapie con i farmaci «a bersaglio molecolare»?
«I farmaci a bersaglio molecolare (la cosiddetta target therapy) agiscono direttamente su alterazioni identificate del tessuto tumorale che modificando i normali meccanismi cellulari, che favoriscono la crescita tumorale.
«Queste terapie non hanno le tossicità classiche della chemioterapia ma possono determinare specifici effetti collaterali, come ad esempio tossicità cutanee e alterazioni endocrinologiche.
«Essi trovano applicazione nel trattamento di diverse patologie come i tumori della mammella, i tumori del polmone, quelli del colon e i tumori renali per citare quelli più frequenti.»
 
L’immunoterapia per quali tumori è consigliata?
«L’immunoterapia agisce stimolando la risposta immunitaria contro le cellule tumorali. In questo caso possiamo andare incontro a tossicità che sono poco frequenti ma molto specifiche essendo dovute ad un eccesso di risposta immunitaria, che finisce per aggredire anche gli organi sani causando ad esempio alterazioni tiroidee, epatiti, diabete, polmoniti.
«L’immunoterapia ha rivoluzionato il trattamento medico di diversi tipi di tumore, modificando in maniera significativa la prognosi di queste patologie.
«Purtroppo il beneficio è limitato a circa un quarto dei pazienti, che però, nei casi favorevoli, possono avere delle percentuali di sopravvivenza fino a poco tempo fa assolutamente impensabili.»
 
I farmaci agnostici sono le nuove frontiere dell’oncologia di precisione, consentono di prevedere il rischio di recidiva e, quindi, di escludere la chemioterapia, evitando inutili tossicità?
«I farmaci agnostici sono quei farmaci che vengono sviluppati non per un tumore specifico ma per un’alterazione molecolare del tessuto tumorale che può essere comune a differenti neoplasie, sia in termine di origine che di tipo istologico. In alcuni casi queste alterazioni sono estremamente rare e la loro individuazione è possibile solo attraverso delle raffinate tecniche diagnostiche.
«C’è comunque da sottolineare che l’utilizzo di questi farmaci non sostituisce la chemioterapia ma rappresenta una opportunità terapeutica aggiuntiva che arricchisce la sequenza delle terapie proponibili ai pazienti.
«Per quanto concerne la tossicità da chemioterapia va sottolineato che siamo in grado di gestire sempre meglio i suoi effetti collaterali grazie allo sviluppo parallelo delle terapie di supporto per il loro controllo.
«In ogni caso anche i farmaci agnostici non sono esenti da tossicità.»
 
L’oncologia di precisione e l’immunoterapia sono in grado di migliorare le percentuali di sopravvivenza nella fase metastatica della malattia? In che modo e per quali organi?
«Rispetto a qualche anno fa, in alcune patologie come in particolare il melanoma e i tumori del polmone in fase avanzata, non avevamo a disposizione terapie in grado di incidere significativamente sulla sopravvivenza che era spesso molto limitata.
«Attualmente grazie all’immunoterapia e alle terapie a bersaglio molecolare stiamo osservando, in una percentuale elevata di casi un allungamento della sopravvivenza di anni e, sia pure eccezionalmente, questo allungamento è tale che si sta iniziando a parlare di una guarigione, anche se è presto per poter usare questa parola.
«Questi sono i campi in cui si stanno osservando i risultati più rilevanti ma l’estensione dell’utilizzo dell’immunoterapia e la scoperta di nuovi bersagli molecolari in praticamente tutte le patologie sta consentendo di registrare miglioramenti nella sopravvivenza generalizzati.
«Tuttavia, va sottolineato che la migliore arma che abbiamo è la diagnosi precoce e la prevenzione, con l’adesione agli screening e l’adozione di corretti stili di vita.»
 
Secondo lei, la medicina di precisione rappresenta la nuova sfida per il futuro?
«Sicuramente la strada della personalizzazione delle cure è fondamentale, questo sia per quanto riguarda il tipo di tumore che stiamo trattando ma anche per adattare i trattamenti alla persona di cui ci stiamo prendendo cura.
«In prospettiva, la possibilità di utilizzare farmaci agnostici rende necessaria l’istituzione di Molecular tumor board.
«Va comunque ricordato che queste strategie vanno ad inserirsi in una gestione multidisciplinare delle patologie oncologiche: per ogni patologia esiste un’equipe di specialisti che integra le singole competenze in tutto il percorso diagnostico/terapeutico.
«Importante, infine, ricordare come l’UO di Oncologia medica aderisce a numerosi protocolli di studio sperimentali grazie ai quali è in grado di trattare anticipatamente i pazienti con farmaci innovativi, oltre che, ovviamente dare un contributo alla ricerca e all’avanzamento delle conoscenze in campo oncologico.»
 
Che impatto potrà avere questa medicina personalizzata sulla professione dell’oncologo e, forse più, su quella del medico di base?
«Per l’oncologo è necessario pensare a delle modifiche organizzative, come quelle legate alla gestione delle tossicità che le terapie innovative possono presentare, che magari rendono necessario interfacciarsi con diversi specialisti che devono necessariamente essere coinvolti in questa gestione: penso ad esempio all’endocrinologo, al reumatologo, al neurologo.
«Queste nuove tossicità, che talora esordiscono in maniera molto lieve, devono essere diagnosticate precocemente per evitare che esse diventino più gravi. In questo senso è cruciale la collaborazione coi medici di base.
«Non dimentichiamo poi la stretta collaborazione, già esistente, con la rete di cure domiciliari che consentono di gestire al meglio i problemi dei pazienti oncologici a domicilio.»
 
Un’ultima domanda, dottore. Possiamo dire ai nostri lettori che il «male incurabile» oggi è «curabile»
«Possiamo sicuramente dire che abbiamo a disposizione trattamenti sempre più efficaci e la sopravvivenza di molte patologie sta progressivamente aumentando.
«Sempre più la cronicizzazione delle patologie oncologiche si sta avvicinando alla curabilità. Le ultime statistiche ci dicono che in Italia ci sono oltre 3.500.000 persone che possono essere considerate lungo/sopravviventi dopo una diagnosi di tumore: una buona parte di queste può essere considerata a pieno titolo guarita.
«Dobbiamo pensare di occuparci di queste persone, dei loro bisogni non solo in termini medici con i possibili effetti a lungo termine dei trattamenti, ma anche in termini di necessità sociali e relazionali proprio perché una persona guarita deve tornare alla vita che aveva prima della diagnosi.»
 
Nadia Clementi - n.clementi@ladigetto.it
Dott. Orazio Caffo - orazio.caffo@apss.tn.it
Director of Medical Oncology Department Santa Chiara Hospital - Trento – Italy
Ph +39.0461.902121 - Fax +39.0461.903364

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