Liberarsi dal tumore al seno – Di Nadia Clementi

Abbiamo parlato col dottor Garcia Etienne sull’importanza dei trattamenti adeguati

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Saperne di più sul tumore del seno aiuta ad affrontarlo meglio. Sebbene in un momento così difficile si possa avere la tendenza a delegare tutte le decisioni e le responsabilità al proprio medico od ai propri familiari, è importante invece partecipare in modo attivo e positivo al proprio processo di cura.
Così facendo si riesce generalmente a tenere meglio a bada l'ansia e la depressione ed a recuperare più in fretta una buona qualità di vita.
Poiché il tumore del seno non è una malattia che si cura in pochi giorni, è molto importante scegliere con attenzione il medico (o i medici) che saranno responsabili del trattamento.
È importante che tale medico sia competente che trasmetta una adeguata fiducia e soprattutto che sia in grado di garantire degli standard di qualità elevati sia per quanto riguarda la diagnosi che il trattamento dei tumori del seno: attrezzature tecnologiche adeguate ed aggiornate, presenza di specialisti nelle varie discipline coinvolte, e così via.
 
Secondo AIRTUM (Associazione Italiana Registri Tumori) 2020, il carcinoma mammario è la neoplasia più diagnosticata nelle donne in Italia, in cui circa un tumore maligno ogni tre (30%) è un tumore mammario con un trend di incidenza che appare in leggero aumento (+0,3% per anno).
Colpisce anche donne giovani (30-40 anni), ma la maggior parte dei casi accade sopra i 50 anni.
Rappresenta la prima causa di morte per tumore nelle donne, con una diminuzione graduale nella mortalità negli ultimi anni attribuibile alla diagnosi precoce insieme ai progressi dei trattamenti.
La sopravvivenza a 5 anni (dopo i trattamenti) in Italia è dell’87% (AIRTUM 2020). Se si considera solo la malattia precoce (tumori piccoli localizzati solo nella mammella), la sopravvivenza a 5 anni supera il 95%.
 
L’origine del tumore mammario è multifattoriale e purtroppo non è semplice modificare i fattori di rischio che sono ritenuti «modificabili», tali: nulliparità, prima gravidanza a termine in età >30 anni, mancato allattamento al seno, contraccettivi orali (leggero aumento), obesità, sedentarismo, consumo di alcool, terapia ormonale sostitutiva (per la menopausa), tabagismo.
Di conseguenza, attualmente la miglior strategia continua ad essere la diagnosi precoce.
Ci è sembrato opportuno partlarne con il Dott. Garcia Etienne

Garcia Etienne   Il Dott. Garcia Etienne è chirurgo generale con expertise in Chirurgia Senologica/Oncoplastica. La sua attività e ricerca clinica si focalizzano interamente nella patologia mammaria sin dal 2005. Si è laureato in Medicina presso l’Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (Messico), con menzione onorifica, nel 1999. Si è laureato in Medicina e Chirurgia anche presso l’Università degli Studi di Milano, con lode. Si è specializzato in Chirurgia Generale presso il Centro Medico Nacional Siglo XXI di Città del Messico e anche presso la Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Università degli Studi di Pavia con lode. Si è diplomato come specialista in chirurgia oncologica mammaria presso il Memorial Sloan-Kettering Cancer Center di New York completando il Fellowship in Breast Surgical Oncology della SSO (Society of Surgical Oncology, Società di Chirurgia Oncologica, USA, 2005-2006 USMLE-approved).   Successivamente, ha continuato il suo training insieme al gruppo dell’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, dove ha pubblicato studi sulla gestione delle pazienti con carcinoma ereditario o portatrici di varianti genetiche (chiamate in passato mutazioni genetiche). Ha conseguito il Master di II livello in Senologia dell’Università degli studi di Milano e ha approfondito lo studio di tecniche di chirurgia ricostruttiva e oncoplastica del seno nella divisione di Chirurgia Ricostruttiva dello stesso istituto. Ha conseguito l’European Board of Surgery (EBS) Qualification in Breast Surgery (EBS-BS) e l’Abilitazione Scientifica Nazionale alle funzioni di professore universitario associato in Chirurgia Generale dal Ministero dell’Università e della Ricerca di Roma.   È membro attivo della Society of Surgical Oncology (SSO), dell'American Society of Clinical Oncology (ASCO) e Panelista dell'Oncoplastic Breast Consortium (OPBC, Basilea, Svizzera). È stato nominato Membro del Comitato del Breast Disease Site Work Group della Society of Surgical Oncology (USA). Revisore (peer reviewer) delle riviste scientifiche: Annals of Surgical Oncology (journal di Chirurgia Oncologica), Breast Cancer Research and Treatment e Journal of Clinical Oncology. Il "peer reviewing" è l'attività che garantisce la qualità e la trasparenza dei journals scientifici. Attualmente lavora presso la Casa di Cura Sant’Anna a Merano, Dolomites Medical Center (BZ) e presso gli ambulatori Tecnomed (TN).

Qual è l’approccio di trattamento del tumore al seno?
«Ci sono due grossi divisioni o settori delle strategie di trattamento e sono complementari:
-    trattamento locoregionale, cioè a livello mammario/torace (locale) e dei linfonodi ascellari ed altri distretti anatomici (regionale). Di questo aspetto siamo responsabili i chirurghi e i radioterapisti;
-    trattamento sistemico, cioè che si rivolge verso il resto del corpo con l’obiettivo di eliminare potenziali cellule maligne che possano essere andate oltre la sede iniziale del tumore. I trattamenti sistemici possono essere per bocca o endovena (attraverso un catetere) e consistono in ormonoterapia, poli-chemioterapia e terapie a bersaglio molecolare. I responsabili di questi trattamenti sono i medici oncologi.
«La base del successo contro la malattia resta nel trattamento multidisciplinare, dove ogni specialista contribuisce nel proprio campo di expertise.»
 
Si parla sempre meno di chirurgia e più di nuove terapie sistemiche che potrebbero eventualmente sostituire l’intervento. Quali sono le frontiere per il futuro?
«È una domanda frequente fondata su alcuni aspetti storici che va analizzata però in modo obiettivo.
Il primo aspetto è che la storia sembra dimostrare che gli interventi chirurgici per il carcinoma mammario sono ogni volta minori.
«L’evolvere dalla mastectomia (asportazione di tutta la ghiandola mammaria) all’intervento conservativo (quadrantectomia, che asporta solo una parte e conserva la mammella) fa pensare, in assenza di un’analisi approfondita, che ogni volta si riducono di più gli interventi.
«Ma un’altra visione è semplicemente che, in passato, venivano eseguiti interventi eccessivi in pazienti con tumori più avanzati.
«Abbiamo imparato da studi clinici (fra cui alcuni italiani) ad eseguire interventi più raffinati, mirati, adeguati, evitando asportazioni eccessive, ma l’asportazione adeguata continua ad essere necessaria… e ribadisco, DEVE ESSERE ADEGUATA.»
«Un secondo aspetto storico è che negli anni 80-90 si era diffusa la teoria che sosteneva che il tumore mammario era una malattia sistemica sin dall’inizio, cioè, una malattia che si trovava già oltre la sede locale del tumore sin dalle fasi iniziali (metastasi microscopiche a distanza).
«Questa teoria sosteneva che ampie variazioni negli interventi chirurgici o di radioterapia a livello mammario o toracico non avrebbero avuto grande impatto sui risultati poiché in una malattia già estesa, tutto sembrava solo governato dalla biologia tumorale.
«Bisogna tenere conto che allora la comunità medico-scientifica conosceva il lungo andamento o prognosi di casi con malattie più avanzate, poiché prima dell’ampia diffusione dello screening. D’altronde, il graduale avvenimento di nuovi trattamenti sistemici (chemio e ormonoterapia) con ottimi risultati obiettivamente misurabili, aveva portato, alcuni specialisti, a farsi prendere dall’entusiasmo, arrivando a conclusioni meno obiettive.
«Ci sono voluti ulteriori anni di ricerca finché nel dicembre del 2005 è stato pubblicato uno studio che ha incluso più di 42 000 pazienti (una meta-analisi dell’EBCTCG [Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group]) e ha messo fine a una discussione durata decenni).
«Lo studio ha dimostrato che per ogni 4 pazienti che hanno avuto una recidiva locale (mammaria o parete toracica) entro 5 anni dopo il trattamento, è stata osservata una morte specifica per carcinoma mammario (mortalità carcinoma mammario-correlata) entro 15 anni dopo il trattamento iniziale.
«Per la prima volta è stato dimostrato che la recidiva locale può essere causa di morte nel lungo andamento, ridimensionando l’importanza e il peso dei trattamenti locali (chirurgia e radioterapia). Per anni, abbiamo detto alle nostre pazienti che le recidive locali non avrebbero avuto nessun impatto sull’andamento (prognosi) della malattia; idea che non condividiamo più nell’attualità.
«Questo però non significa che una recidiva mammaria (o toracica) sarà SEMPRE causa di morte, anzi, in tanti casi può esserci ancora la possibilità di guarigione dopo un secondo tentativo di asportazione, ma per una volta dopo anni di discussione si è stabilito che è meglio evitare al massimo le possibilità di recidive. Un concetto che sembrerebbe ovvio, ma che purtroppo non è sempre interamente accolto dalla comunità chirurgica oncologica.»
 
Crede che sarà possibile a breve evitare l’intervento chirurgico?
«Uno studio americano recentemente pubblicato su un journal scientifico rinomato (The Lancet Oncology, ottobre 2022) ha descritto una serie di 31 pazienti affette da carcinoma mammario dei cosiddetti tumori triplo-negativi o HER2-positivi (due tipologie tumorali che in genere rispondono bene alla chemioterapia) che dopo aver dimostrato una risposta eccezionale alla chemioterapia neoadiuvante (somministrata prima dell’intervento), hanno evitato la chirurgia e ricevuto radioterapia. Dopo solo due anni di sorveglianza, lo studio ha dimostrato, fino al momento della pubblicazione, risultati oncologici adeguati in termini di recidive (nessuna).
«Questi risultati sono stati accolti con grande entusiasmo dalla comunità medico-scientifica e senza dubbi ci porteranno ad un maggiore livello di conoscenza del comportamento dei tumori mammari e delle possibilità di gestione.
«Tuttavia, all’occhio con poca esperienza sull’interpretazione statistica o con poca esperienza clinica potrebbe sembrare che l’omissione dell’intervento chirurgico per il tumore al seno in modo sicuro sia uno scenario imminente, ma purtroppo così non è.
«Ci vorranno ancora molti anni per stabilire se questa scelta potrà essere sicura, poiché lo studio è troppo recente (pazienti seguite per solo 2 anni) e deve passare del tempo per sorvegliare l’andamento a lungo termine (10-15 anni); dovranno aggiungersi ulteriori studi con più pazienti per avere conferma, poiché lo studio ha incluso pochi casi (solo 31); poi saranno necessari altri studi per riuscire ad individuare in modo attendibile quale sarebbero le pazienti candidabili ad una gestione non chirurgica in modo sicuro (senza rischi di lasciare malattia residuale).
«In aggiunta, quando arriverà il momento di poter omettere l’intervento chirurgico, sarà un gruppo stretto e molto specifico di possibili candidate per un approccio tale.
«Senza ombra di dubbio, i trattamenti sistemici neoadiuvanti (prima della chirurgia) o adiuvanti (dopo l’intervento) come la chemioterapia o endocrinoterapia hanno contribuito sostanzialmente nel migliorare le probabilità di guarigione del tumore mammario negli ultimi decenni, ma sempre e solo insieme a un adeguato trattamento locoregionale (chirurgia +/ radioterapia).
«La chirurgia rappresenta tuttora l’unico trattamento che offre la possibilità di guarigione, per cui, è ancora il trattamento fondamentale.
«Pertanto, è essenziale eseguire l’intervento chirurgico adeguato dal punto di vista oncologico come primo obiettivo, che tenga certamente cura anche dal punto di vista estetico, ma senza conflitti nelle priorità.»
 
Lei menziona che attualmente si eseguono interventi più mirati e adeguati per evitare asportazioni eccessive, ci può spiegare?
«È ormai risaputo che gli studi clinici in passato ci hanno permesso di offrire l’intervento conservativo (asportazione solo del tumore) al posto della mastectomia (asportazione di tutta la mammella) nella maggioranza dei casi con carcinoma mammario precoce, per cui non approfondirei su questo aspetto.
«È anche già ben noto alle pazienti che, nella maggioranza dei casi, l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari (dissezione ascellare) in prima battuta è stata sostituita dalla biopsia del linfonodo sentinella in cui vengono asportati solo il primo stage dei linfonodi ascellari (in genere 1 o 2) per stabilire l’estensione regionale della malattia evitando asportazioni innecessarie.
«Ulteriormente, nel passato recente (2010) uno studio ha confermato qualcosa che sapevamo già da studi pubblicati negli anni 90. Lo studio recente ha dimostrato che la dissezione ascellare (svuotamento dei linfonodi ascellari) in presenza di 1-2 linfonodi sentinella positivi in casi selezionati con carcinoma mammario precoce, non offre un beneficio oncologico, ma rappresenta solo un rischio per lo sviluppo di complicanze legate all’intervento (es.: linfedema del braccio, restrizione del movimento).
«Lo studio ha incluso donne con carcinoma mammario precoce e biopsia del linfonodo sentinella positiva (presenza di cellule maligne nel linfonodo) e ha diviso due grandi gruppi in modo aleatorio, nel primo gruppo è stata completata la dissezione ascellare (svuotamento dei linfonodi) e nel secondo gruppo no.
«Dopo 10 anni di controlli, i risultati oncologici sono stati simili con la differenza che nel primo gruppo (con dissezione ascellare), si sono riscontrati dei casi che hanno sviluppato complicanze legate all’intervento ascellare (e.s.: linfedema del braccio); complicanze risparmiate nel secondo gruppo. Importante segnalare che quando specifico i risultati oncologici sono stati simili fra i due gruppi, non vuol dire che tutte le donne sono guarite.
«Alcune pazienti hanno avuto recidive a livello mammario, a livello dei linfonodi o addirittura a distanza, ma questi eventi avversi sono stati pochi e distribuiti in modo equo in entrambi gruppi, ribadendo ulteriormente che non è stato lo svuotamento ascellare o meno a condizionare i risultati.
«Per questo motivo, in casi selezionati (carcinoma precoce sottoposto a quadrantectomia), nonostante la presenza di 1-2 linfonodi sentinella positivi, la dissezione ascellare è attualmente sconsigliata dalle linee guida.
«Questa prassi trova ancora difficoltà nel diffondersi fra i chirurghi senologi in Italia. Infatti, in uno studio che abbiamo eseguito insieme ad altri centri europei e pubblicato nel 2019, abbiamo dimostrato che nelle donne trattate in centri in possesso della Certificazione della European Society of Breast Cancer Specialists, il tasso di dissezione ascellare (svuotamento del cavo) si era ridotto gradualmente dopo la pubblicazione dell’evidenza e del cambiamento delle linee guida, ma anche che, nel periodo di studio, si sono eseguite più dissezioni ascellari innecessarie in Italia in paragone con la Germania, Belgio, Svizzera, Austria e l’Olanda.
«È essenziale che le pazienti siano confrontate con l’evidenza scientifica e le raccomandazioni attuali per determinare insieme al chirurgo la tipologia ed estensione dell’intervento.»
 
Quando parliamo di possibilità di guarigione, quanto tempo dopo il trattamento si considera che una paziente sia guarita per cui potrebbe prescindere dei controlli?
«Qualche decina di anni fa in alcuni centri veniva ancora considerato che se una paziente non presentava recidive locali, linfonodali né in altri distretti anatomici (a distanza dalla sede del tumore) 5 anni dopo il trattamento iniziale, allora la paziente era guarita e non erano più necessari i controlli periodici.
«Oggi sappiamo che così non è.
«Benché la maggioranza delle recidive, se accadono, occorrono entro i primi 5 anni, abbiamo imparato che purtroppo la probabilità di recidive si abbassa ma non si azera mai nel lungo periodo.
«Esistono casi riportati in letteratura con dimostrate recidive dello stesso tumore mammario fino a 30 anni dopo il trattamento iniziale, per cui è consigliabile non interrompere i controlli e continuare finché ci sia una buona aspettativa di vita.»
 
Con quale frequenza vanno eseguiti i controlli dopo il trattamento e in cosa consistono?
«Esistono alcune variazioni nelle raccomandazioni fra Società Scientifiche, paesi e centri.
«Per lesioni a basso rischio di recidiva, è consigliabile eseguire controlli ogni 6 mesi per i primi tre anni per poi continuare controlli annuali.
«Per lesioni ad alto rischio di recidiva, è consigliabile eseguire controlli ogni 3-6 mesi per i primi cinque anni per poi continuare controlli annuali.
«Per controllo si intende visita clinica con il chirurgo, l’oncologo o il radioterapista e consiste nell’aggiornamento dell’anamnesi e l’esame obiettivo.
«La mammografia ed ecografia vanno eseguiti annualmente. In sede di mastectomia (con o senza ricostruzione) regolarmente si esegue solo l’ecografia. La risonanza magnetica non è uno studio di routine e va aggiunta solo in casi selezionati.
«Gli esami del sangue (emocromo, ematochimici), scintigrafia ossea, Rx torace, ecografia epatica, ecografia pelvica, TAC encefalo-torace-addome, PET-TAC, e i marcatori tumorali (antigene carcinoembrionario [CEA], CA 15-3 e CA 27.29) NON sono raccomandati come controllo di routine in pazienti asintomatici con iniziale carcinoma mammario precoce.
«Per i casi con biologia tumorale ad alto rischio di recidiva o con carcinoma avanzato, i controlli vanno personalizzati e discussi con il clinico trattante.
«Per le pazienti che assumono ormonoterapia, l’oncologo potrebbe richiedere, secondo il tipo di terapia, ecografia pelvica, densitometria ossea e altri esami personalizzati.»
 
Consigli per le pazienti?
«Informatevi e chiedete tutte le domande possibili agli esperti nel trattamento della malattia.
«Consiglio fortemente di cercare sempre una “second opinion”, considerando la serietà della malattia.
«Consiglio anche di scrivere in cartaceo (o sul cellulare) delle domande da fare allo specialista (a memoria vi dimenticate spesso in sede di visita). Sentitevi libere di richiedere più di un incontro di persona per ulteriori chiarimenti e domande.
«Eseguite una ricerca online (google) su informazione specifica degli specialisti che vi hanno valutato. Ricordate che non basta un buon curriculum, ma anche la qualità della comunicazione stabilita con lo specialista.
«Cercate websites autorevoli per informazione e limitate la lettura a una o due fonti per evitare confusioni. Alcuni esempi:

www.aiom.it/linee-guida-aiom-2021-neoplasie-della-mammella/
www.esmo.org/content/download/79762/1460921/1/IT-Cancro-della-Mammella-Guida-per-la-Paziente.pdf
www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer
www.cancer.gov/types/breast
www.mskcc.org/cancer-care/types/breast

«Non procrastinare né bloccarsi psicologicamente. Ricordate che la prima persona a prendere l'iniziativa verso l’avvio del trattamento adeguato è la paziente stessa.»

Nadia Clementi - n.clementi@ladigetto.it
Dott. Carlos Garcia Etienne.

Chirurgia Senologica/Oncoplastica.
Tecnomed, Via Falcone-Borsellino, Trento, Tel: 0461 230005‬.‬‬‬‬‬‬‬‬‬‬
Dolomites Medical Center, G. Galilei-Straße, 30, 39100 Bolzano, Tel: 0471 180 8030.
Casa di Cura Sant'Anna - Privatklinik, Via Cavour Camillo Benso, 58, 39012 Merano, Bolzano, Tel: 0473 236480.

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