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«Aritmie, doping e sport» – Di Nadia Clementi

Intervista al prof. Francesco Furlanello, uno dei massimi esperti del settore

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Il Professor Furlanello al recente Congresso Internazionale European Cardiac Arrhythmia Society.
 
Molti lettori ricorderanno le drammatiche immagini di Davide Astori, il giovane calciatore della Fiorentina che nel 2018, appena trentenne, morì colpito da arresto cardiaco. L’autopsia parlava di «morte cardiaca improvvisa seguita da fibrillazione ventricolare dovuta a una cardiomiopatia aritmogena silente».
Una definizione complessa per parlare di un problema cardiaco rimasto inascoltato per lungo tempo e che l’atleta, ma soprattutto i tanti medici che seguono i calciatori in Serie A, non sono riusciti a notare in tempo per salvarlo.
A colpire in questa storia non è stata solo la giovane età di Astori, ma soprattutto il fatto che un uomo nel fiore degli anni, costantemente controllato - inutile ribadirlo - allenato e abituato a fare movimento, possa spegnersi così improvvisamente.
 
Di morti improvvise sul campo di atleti professionisti, nel pieno vigore delle forze e in alcuni casi, drammaticamente, in diretta perchè avvenute durante le partite, se ne è sentito parlare molto negli ultimi anni.
Dai campioni di serie A, agli atleti olimpici, fino alle giovani promesse calcistiche che muoiono per problemi cardiaci ad un’età sempre più bassa.
L’ultimo caso è successo il 25 marzo a Bologna, dove un calciatore 22enne è morto poco dopo l’allenamento, mentre in Romagna appena 20 giorni prima era deceduto un ragazzino di 14 anni che giocava in una squadra giovanile.
Sono stati proprio questi eventi, così drammatici e conosciuti da tutti tramite le cronache giornalistiche, a farci sorgere l’interesse nei confronti delle malattie cardiache e in particolare delle aritmie. 
 
Negli atleti competitivi possono infatti verificarsi delle aritmie, in taluni casi mortali, con un ruolo determinante sulla comparsa dei drammatici eventi cardiaci sul campo, frequentemente dovuti a destabilizzazione elettrica ed aritmica di cuori precedentemente affetti da patologie aritmogene silenti o non riconosciute.

«Aritmie e Sport» - Edizioni U.C.T. Trento.

Sono molti gli interrogativi che sorgono rispetto a queste morti improvvise, in particolare ciò che suscita perplessità è il fatto che gli atleti, che siano professionisti o amatoriali, siano controllati da un punto di vista medico e quindi, in teoria, meno propensi rispetto al resto della popolazione a sviluppare questo tipo di malattie.
Gli atleti competitivi sono circa 6 milioni in Italia, mentre sono addirittura il doppio, 12 milioni, quelli amatoriali; si tratta quindi di un numero di persone che può suscitare non pochi dubbi sull’efficacia dei controlli medici. 
 
Altro campo è quello delle regole rispetto all’assunzione di farmaci, che siano legali o meno, e di come questi potrebbero influire sulla salute cardiaca degli sportivi.
Per comprendere meglio questo problema abbiamo interpellato il prof. Francesco Furlanello, uno dei massimi esperti di aritmie cardiache e specializzato nel mondo sportivo.
Francesco Furlanello è stato un artefice e un protagonista dell’evoluzione dell’aritmologia italiana. 90 anni compiuti ma ancora attivissimo nel suo campo, il prof. Francesco Furlanello ha dato alle stampe, in tempi recentissimi, «Aritmie e Sport» (Edizioni UCT Trento), un bel volume di oltre 150 pagine che permette di seguire l’evoluzione nel tempo della cardiologia, con specifico focus sull’ aritmologia dello sport, con continui riferimenti alla progressione delle conoscenze sul complesso problema della morte improvvisa nello sport, un campo di cui il professor Furlanello è profondo conoscitore e studioso.
 
Il prof. Furlanello infatti studia da sempre, sia sotto il profilo clinico che genetico, la morte cardiaca improvvisa.
Tanto da essere oggi riconosciuto, a livello internazionale, come uno dei massimi esperti. Ha diretto per quarant’anni l’Unità di cardiologia di Villa Bianca, ha sempre lavorato a livello internazionale e oggi lavora da pochi mesi presso il Centro Sanitario di Trento.
Noi, fortemente interessati alla sua esperienza, l’abbiamo incontrato per parlare di aritmie genetiche e doping nello sport.
 

La premiazione del Prof. Francesco Furlanello da parte del Presidente AIAC Prof. Giuseppe Boriani.
 
Chi è il professor Francesco Furlanello?
«La Sua presentazione nei miei riguardi è molto lusinghiera e completa. Le vorrei solo aggiungere alcune precisazioni utili per il nostro dialogo.
«Il mio Titolo di Professore, che viene universalmente utilizzato nel mondo reale e clinico nei miei riguardi, risale ai miei Studi Universitari Padovani conclusi con un esame nazionale di assegnazione del Titolo e successivamente rafforzati da lunghi anni di insegnamento nelle Scuole di Specialità.
«Ho avuto il privilegio di essere il Primario Fondatore della Cardiologia Trentina e dell'annessa Unità Coronarica, fra le prime in Italia e soprattutto di aver potuto immediatamente creare un Centro Aritmologico Nazionale per la cura e la terapia delle aritmie, che successivamente è decollato a livello internazionale soprattutto in occasione dei 15 Congressi a valenza mondiale Le nuove frontiere delle aritmie che han dato la possibilità alla Cardiologia Italiana di incontrarsi ed allinearsi con quella più avanzata Internazionale, Europea e Nordamericana.
«Il mio primariato si è esteso dal 1973 al 1996 e fortunatamente è continuato, con il titolo di Senior Consultant, presso Centri Cardiologici Aritmologici Nazionali di grande prestigio che mi hanno chiamato al riguardo quali l'HSR di Milano (Ospedale San Raffaele) con successiva succursale a Roma, in seguito presso il Grande Centro Istituto Policlinico San Donato Milanese, e infine ed attualmente presso l'Istituto Gavazzeni Humanitas Research Hospital dapprima di Bergamo ed attualmente di Rozzano (Milano) ove continuano i miei rapporti collaborativi di attività clinica e scientifica.
«Da meno di due mesi ho avuto il privilegio di operare presso il Centro Sanitario Trento (CST) quale cardioaritmologo clinico e sportivo continuando così ad occuparmi di un argomento di grande divenire, nuovo per la nostra Regione, che riguarda le problematiche della prevenzione della morte improvvisa dell'atleta, dell’identificazione e diagnosi delle aritmie che possono complicare la carriera e di partecipare alla lotta internazionale all'uso del doping e soprattutto all'approfondimento degli effetti indesiderati dei farmaci nell'atleta.»

Professore, che idea si è fatto sulla causa della morte di Astori?
«La morte improvvisa di un grande calciatore internazionale avvenuta durante la notte, probabilmente durante il sonno, si allinea ai molti altri casi di atleti in piena attività sportiva che arrivano ad arresto cardiaco (al 75% durante attività fisico-sportiva e meno frequentemente, ma non rarissimamente, durante riposo).
«Nel 70% di questi casi uno studio necroscopico approfondito, che in Italia viene eseguito alla perfezione in alcuni Centri Universitari, quale quello di Padova, documenta di solito l'esistenza di una patologia precedentemente sconosciuta, ma tale da destabilizzarsi improvvisamente fino all'arresto cardiaco che diventa irreversibile se non rapidamente trattato con manovre di rianimazione cardio-respiratoria d'urgenza (che negli sfortunati casi notturni non possono logicamente trovare possibilità di impiego).
«Per quanto riguarda il caso specifico è in atto un procedimento giudiziario che mi vieta di esprimere attualmente un giudizio.
«Nei numerosissimi casi precedenti, che in Italia sono di 1 ogni 100.000 partecipanti/atleti all'anno, trattasi, per il 70%, di una patologia cardiaca latente di solito ignorata, improvvisamente destabilizzatasi.
«Persistono per altro ancora alcuni casi, fino al 30% degli esaminati, nel quale anche il più approfondito esame necroscopico completato da studi complessi anche genetici non riesce a ritrovare una causa sicura, il che documenta come il problema della morte improvvisa dell'atleta sia ancora aperto ed attuale, ed è tuttora una sfida aperta per la moderna Cardioaritmologia Sportiva.»
 

Il Prof. Furlanello con alle spalle il programma di una delle New Frontiers of Arrhythmias.
 
Che cosa sono le aritmie genetiche?
«Le aritmie sono irregolarità della normale attività elettrica del cuore che possono verificarsi ad ogni età della vita, più frequenti in quella avanzata e più importanti in soggetti con patologia cardiaca sottostante.
«Le aritmie sono sicuramente l'anomalia della funzionalità cardiaca più frequente in senso assoluto. In molti soggetti non hanno alcuna conseguenza clinica poiché sono benigne e transitorie.
«In certi pazienti possono essere causa di una cattiva qualità di vita, provocare la comparsa o il peggioramento di malattie cardiache sottostanti ed essere alla base dei meccanismi elettrici della morte improvvisa.
«Molte manifestazioni aritmiche cardiache hanno alla base un meccanismo elettrico di origine, scatenamento e durata dovuto ad una patologia cardiaca strutturale di varia origine, muscolare, delle vie di conduzione intracardiache, delle valvole e soprattutto collegate ad alterazioni cardiache-molecolari dovute a mutazioni genetiche che si palesano nelle varie età della vita.
«Molte di queste patologie elettriche congenite sono alla base dei meccanismi dei grandi eventi aritmici fino alla morte improvvisa dell'atleta, e per essi sono continuamente in atto ricerche cliniche, necroscopiche, di laboratorio, diagnostiche sempre più raffinate e complesse ed in particolare studi genetici sempre più ampi ancorché fino ad ora non tutti conclusivi.»
 
Perché le aritmie cardiache hanno importanza nello sport?
«Un'attività sportiva, sia amatoriale che competitiva anche d'élite, per svolgersi necessita del reclutamento nell'organismo di un complesso sistema chiamato neuroadrenergico che comporta il raggiungimento di un adeguato rendimento fisico idoneo ad effettuare lo sport stesso.
«Le aritmie a loro volta con la loro presenza possono ridurre la performance cardiaca e fisica in generale, in quanto eccessivamente rapide o lente o irregolari o improvvise e in ogni soggetto nel quale esse si realizzano dovrebbero trovare una corretta individuazione diagnostica e un'adeguata soluzione compatibile con l'impegno sportivo.»
 

Furlanello relatore al Congresso Alpe Adria.
 
Quale è la relazione tra doping e aritmie?
«Una delle cause più frequenti di manifestazioni aritmiche è rappresentata dall'assunzione di farmaci o sostanze che in quel soggetto hanno conseguenze elettriche sfavorevoli ad esempio provocando eccessiva bradicardia o tachicardia o irregolarità del battito tali da rendere necessario l'approfondimento diagnostico e frequentemente l'interruzione o la modifica della terapia farmacologica in atto.
«Più comunemente trattasi di risposte abnormi a farmaci assunti a scopo terapeutico ad esempio per problematiche ipertensive arteriose, eventi infettivi, disturbi psico-nervosi, problematiche urinarie, malattie infiammatorie, etc. In questi casi si tratta di reazioni aritmiche chiamate iatrogene, cioè dovute a farmaco con incompatibilità individuale.
«Ci sono peraltro numerosissimi farmaci e sostanze che assunti dallo sportivo ne possono aumentare le prestazioni fisiche ed atletiche, stravolgendo la purezza dello sport e i risultati delle competizioni a cui essi appartengono. Trattasi in questi casi di un vero doping noto da sempre, raffinatosi via via negli anni.
«Come è a tutti noto, sono attualmente attive una serie di Organizzazioni Nazionali ed Internazionali Anti-doping delle quali la principale è la WADA (World Anti-Doping Agency) con laboratori presenti in tutte le nazioni civili che annualmente pubblica e aggiorna liste di farmaci e sostanze che sono banditi e che se ritrovati nell'atleta al momento delle indagini effettuate (Analytic Abnormal Finding (AAF)) cioè positività di presenza, tra di esse quelle più note ed importanti sono le PED (Performance Enhancing Drugs) che sono vietate nell'atleta competitivo in quanto ne aumentano in modo illecito la performance ma che sono in gran parte dotate di effetti secondari, anche gravi, nei vari organi, ad esempio cardiovascolare, psichiatrico, metabolico, neurologico, infettivo, epatico e muscolare, a medio, breve o lungo termine.
«Il grande pericolo nella vita di un atleta è di assumere una sostanza illecita in presenza di una patologia sottostante non nota, andando così incontro a disastrose conseguenze. Il problema del doping è che esso è sorvegliato dalla Agenzie Anti-Doping in un numero limitato di casi (circa 300.000 esami/anno) ma che molti atleti non sorvegliati assumono comunemente ignorandone le conseguenze, con una falsa situazione di sicurezza nei consumatori.
«Personalmente siamo coordinatori di una Task-Force Internazionale che studia gli effetti cardiovascolari dei farmaci di interesse medico-sportivo pubblicati ad esempio di recente e disponibile a tutti gli sportivi nei Protocolli cardiologici per il giudizio di idoneità allo sport agonistico, ultima edizione COCIS 2017
 

Il Prof. Furlanello nel suo studio.
 
Che prevalenza hanno i problemi cardiologici e le aritmie in particolare, nella non idoneità allo sport?
«In Italia, come noto, vige una rigorosa e severa legislazione che regola la certificazione delle idoneità sportive, affidate a Medici Specialisti di Medicina dello Sport inquadrati nella FMSI (Federazione Medico Sportiva Italiana), che per ogni atleta esaminato applicano un protocollo di esami ben stabilito e di solito tale da rilevare, ad esempio, problemi cardiologici significativi, il che avviene nel 40% dei casi.
«Il Medico di base, il Curante, il Medico dello Sport frequentemente riscontrano eventi aritmici sospetti o evidenti e suggeriscono indagini suppletive idonee ad una diagnosi chiarificativa delle aritmie stesse.
«Fra queste indagini già il test ergometrico che viene effettuato negli atleti è in grado di rivelare alcuni tipi di aritmie particolarmente presenti sotto sforzo, quali aritmie ectopiche sopra e ventricolari, aritmie disordinate come la fibrillazione atriale, eccessive tachi o bradicardie. Come noto vi sono degli esami specifici che vengono effettuati per individuare le aritmie nell'arco della giornata e della notte, il più comune dei quali chiamasi Monitoraggio Holter, dal nome dell'inventore della fortunata indagine.
«Altre indagini importanti per valutare le strutture cardiache dal punto di vista morfologico e funzionale sono l'Ecocardiogramma e molte indagini radiologiche mirate. Attualmente è di importanza fondamentale per le cardiopatie aritmogene silenti, la Risonanza Magnetica Nucleare Cardiaca con mezzo di contrasto (RMN con MdC) in Laboratori specializzati. Infine vi sono indagini invasive che riguardano lo studio elettro-fisiologico all'interno del cuore, la coronarografia e le terapie elettriche da tali metodiche guidate.»
 
Quali sono i controlli più utili da fare nei giovani atleti?
«Al Pediatra è affidato il primo screening dei giovani atleti attraverso la corretta raccolta dell'anamnesi familiare relativa a cardiopatie geneticamente trasmissibili, costituzionali e/o comuni, la ricerca di eventuali sintomi legati all'attività fisica, allo sviluppo corporeo, alla qualità di vita. Il Pediatra avvia così una serie di indagini, che vengono via via affinate, durante la carriera sportiva dell'atleta che se destinato ad attività agonistica comportano obbligatoriamente per la concessione della idoneità specifica la visita del Medico Sportivo autorizzato.
«Al Cardioaritmologo sportivo spetta in modo particolare approfondire con tutti i mezzi messi a disposizione dalla diagnostica e dalle conoscenze attuali il significato prognostico e clinico di tali aritmie durante la vita dell'atleta.»
 
Cosa deve fare l'atleta per prevenire le patologie aritmiche e i gravi eventi conseguenti?
«Deve collaborare segnalando qualsiasi eventuale disturbo legato all'attività fisica e sportiva, in particolare palpitazioni, mancanza di fiato, calo del rendimento, perdite improvvise di conoscenza o disturbi neurologici.
«I familiari devono avviare il giovane atleta all'approfondimento specialistico del caso, onde individuare il più presto possibile i casi incompatibili con lo sport e il loro razionale trattamento.»
 

Foto 7: Prof. Furlanello nel suo studio con il suo cane Felix.

È possibile «guarire» le aritmie dell'atleta?
«Trattasi di un vasto campo da valutare, in quanto esso comprende sia aritmie legate ad eventuali patologie infettive infiammatorie intercorrenti che le provocano e le condizionano e che quindi guidano la terapia a forme elettriche complesse che la moderna Elettrofisiologia Endocavitaria è in grado di risolvere in modo completo nell'ambito di procedure effettuate in Laboratori esperti, due dei quali presenti nei due nostri Ospedali Provinciali. Ad esempio per una sindrome congenita molto sintomatica e a volte pericolosa, come il WPW, ma guaribile in mani esperte disattivandone l'impianto elettrico congenito causale.»
 
È possibile che lo sport attivo ed in particolare l'attività sportiva agonistica possano risultare pericolosi in chi la pratica?
«Vi sono due tipi di patologie che possono verificarsi durante una carriera atletica, quali una malattia infettiva infiammatoria, batterica o virale, cardiaca con particolare riguardo alla miocardite, frequente causa di aritmie anche gravi e pericolose o di loro sequele. In questi casi il target è l'individuazione e la cura di questa patologia intercorrente.
«L'altro gruppo, più insidioso, è rappresentato da patologie cardiache che si rendono evidenti negli anni quali, ad esempio, le patologie ischemiche coronariche o certi tipi di cardiomiopatie o di disturbi di conduzione elettrica. In molti di questi soggetti l'effettuare un'attività fisica, soprattutto agonistica, in presenza di una cardiopatia ignorata, ad esempio, del muscolo cardiaco può rivelare, accelerare e precipitare la patologia stessa.
«Sono casi questi nei quali la diagnosi precoce è fondamentale e non infrequentemente il divieto di fare un'attività sportiva agonistica incompatibile è provvidenziale ed efficace a salvare una vita.»
 
Quali sono i compiti del Medico dello Sport che rilascia l'idoneità agonistica?
«Sono quelli di effettuare le indagini stabilite dalla Legge per concedere le singole idoneità sportive agonistiche e logicamente per prescrivere eventuali altre indagini di completamento, onde poter certificare che il soggetto è idoneo ad effettuare l'attività agonistica specifica sia in allenamento che in competizione.
«Più complesso e a volte arduo è il compito del Cardioaritmologo Sportivo che deve assolutamente identificare, in base alle conoscenze culturali ed alle indagini strumentali più adeguate e specifiche, comprensive a volte anche di studi elettrofisiologici e morfo-funzionali invasivi, ogni aspetto dell'aritmia presente in un atleta ai fini della sua carriera sportiva e del trattamento più idoneo per controllarla o se possibile risolverla in via definitiva.»
 
Nadia Clementi - n.clementi@ladigetto.it
Prof. Francesco Furlanello - prof.ffurlanello@gmail.com
Per informazioni: Centro Sanitario Trento (CST) in Via Trener 2 - www.csttrento.it

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